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Las hemorragias son frecuentes tras una sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), condicionadas, sobre todo, por las complicaciones vasculares. Además, las transfusiones se asocian a una mayor mortalidad al cabo de 1 año, según se desprende de un estudio retrospectivo publicado en Internet el pasado 13 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.

Investigadores dirigidos por el Dr. Didier Tchetche, de la Clínica Pasteur (Toulouse, Francia), evaluaron el impacto clínico tanto de las hemorragias como de las transfusiones en 943 pacientes consecutivos sometidos a TAVR entre noviembre de 2005 y agosto de 2011 utilizando para ello datos conjuntos extraídos de la iniciativa PRAGMATIC Plus, una colaboración de 4 experimentados centros europeos. La cohorte del estudio se dividió entre aquello que sí precisaron transfusión (n = 367) y entre aquellos que no (n = 576), es decir, 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados (n = 111) o de 1 a 4 unidades de glóbulos rojos (n = 256).

La inmensa mayoría de los casos (el 84.1%) se realizaron mediante abordaje transfemoral, predominantemente mediante abordaje percutáneo y estrategia de cierre. El éxito del dispositivo, alcanzado en el 92.3% de los pacientes, fue más bajo en el grupo en el que se llevó a cabo la transfusión que en aquel en el que no (89.9% frente al 93.8%; P = 0.03).

Tras ¼ parte de las Hemorragias hay Complicaciones Vasculares

Las hemorragias amenazantes para la vida y las hemorragias graves ocurrieron en el 13.9% y 20.9% de la cohorte, respectivamente, y fueron más frecuentes en aquellos pacientes que recibieron transfusiones que en aquellos que no (29.2% frente al 4.2% y 28.3% frente al 16.1%; ambos P < 0.001). En torno a 1/3 parte de los pacientes (38.9%) precisó una transfusión de glóbulos rojos; las complicaciones vasculares, descritas en el 23.2% de los pacientes, fueron más frecuentes en los pacientes transfundidos que en los no transfundidos.

Por lo general, la mortalidad al cabo de 30 días estuvo en torno al 7.2%. En el análisis multivariado, la transfusión se asoció a una mayor mortalidad a los 30 días y al año frente a la ausencia de transfusiones (gráfico 1).

Gráfico 1. Efecto sobre la Mortalidad de la Transfusión frente a la No Transfusión

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Además, los pacientes que recibieron, como mínimo, 4 unidades de glóbulos rojos corrían un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días y al año que aquellos que recibieron menos unidades o ninguna transfusión (gráfico 2).

Gráfico 2. Efecto sobre la Mortalidad por Nivel de Transfusión

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

La supervivencia al cabo de 1 año fue más baja en el grupo transfundido que en el grupo no transfundido (75.2% frente al 84.9%; P < 0.001). Lo mismo ocurrió para aquellos que recibieron, al menos, 4 unidades de glóbulos rojos comparado con aquellos que recibieron de 1 a 4 unidades o ninguna transfusión (65.5% frente al 79.6% frente al 84.8%; P < 0.01).

Además, en un importante análisis que excluyó a los pacientes fallecidos antes de 30 días tras la TAVR, se observó una ventaja de la supervivencia, al cabo de 1 año, para los pacientes no transfundidos así como para aquellos menos transfundidos frente a aquellos pacientes fuertemente transfundidos (91% frente al 85% frente al 77%; log rank con un valor P = 0.03 para ninguna transfusión frente a entre 1 y 4 unidades de glóbulos rojos y un log rank con un valor P = 0.07 para entre 1 y 4 unidades frente a 4 o más unidades).

Además, las complicaciones vasculares graves, la lesión renal aguda y los ACV graves ocurrieron más a menudo en aquellos pacientes que habían recibido cualquier transfusión que en aquellos que no.

Los predictores multivariados de necesidad de transfusión con, como mínimo, 4 unidades de glóbulos rojos incluyeron:

• La edad (cociente de probabilidades-CP ajustado 0.94; P < 0.001)
• El sexo femenino (CP Ajustado 2.11; P = 0.002)
• Los antecedentes de ACV (CP Ajustado 1.95; P = 0.016)
• La anemia severa (CP Ajustado 3.47; P < 0.01)
• Los ACV graves (CP Ajustado 9.85; P < 0.001)
• Las complicaciones vasculares graves (CP Ajustado 12.40; P < 0.01)

Las Hemorragias No fueron Menos Frecuentes con la Cirugía

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), instó a realizar una comparativa entre la TAVR y la cirugía para tener una mejor perspectiva de los hallazgos. “Cuando analizamos, aisladamente, los datos de la TAVR, parece haber muchas complicaciones vasculares tales como hemorragias,” reconoció. Pero la cirugía también se asocia a muchas complicaciones tales como, por ejemplo, hemorragias importantes, advirtió. Además, los datos que se desprende del estudio, y que se remontan a 2005, representan, en buena medida, la incipiente experiencia de los operadores con dispositivos de 1ª generación. Con dispositivos con vainas más pequeñas, las hemorragias bien podrían reducirse a la mitad, vaticinó.

No obstante, observó el Dr. Généreux, la población que hoy se somete a una TAVR suele ser una población anciana y frágil y tener muchas comorbididades, a menudo anemia, por lo que tanto las hemorragias como las transfusiones suelen ser algo habitual por muchas razones. “Para empezar tienes a una población muy enferma para la que la incidencia de hemorragias es variada, luego además realizas una intervención invasiva que, obviamente, provoca una hemorragia,” dijo. “La buena noticia es que la TAVR es una procedimiento menos invasivo que la cirugía por lo que las hemorragias son menos abundantes que con la cirugía.”

“Hay mucho margen de mejora en el campo de la TAVR,” añadió, “pero comparado con la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, que ya es un procedimiento que tiene cierta solera, la TAVR es capaz de reducir el índice hemorrágico; la cirugía, no.”

Hoy en día todavía desconocemos cuál es el mejor régimen antitrombótico para minimizar las hemorragias tras una TAVR y, al mismo tiempo, seguir protegiendo a los pacientes de la ocurrencia de episodios isquémicos, observó el Dr. Généreux, que añadió que el asunto se complica por el hecho de que en torno al 20% de los pacientes de edad avanzada padecen fibrilación auricular y ya están a tratamiento con warfarina. Pero los datos que tenemos sobre nuevos anticoagulantes tales como el dabigatran y el rivaroxaban deberían ser de ayuda a este respecto, dijo. Además, algunos datos sugieren que el uso de la bivalirudin en sustitución de la heparina podría reducir las hemorragias perioperatorias, añadió.

Cada Abordaje provoca una Hemorragia Distinta

En lo que al diferente riesgo hemorrágico se refiere con uno u otro abordaje TAVR, “podría pensarse que con los abordajes transapical o transaórtico el riesgo hemorrágico es menor que con el transfemoral, pero, lo cierto, es que todavía no tenemos comparativas directas,” dijo el Dr. Généreux. “Yo diría que cada abordaje provoca una hemorragia distinta.” Por esta razón, es importante para el equipo cardíaco debatir y llegar a un consenso sobre cuál es la mejor opción para este o aquel paciente, añadió.

“También resulta interesante que en el estudio muchas hemorragias vinieran provocadas por un fallo del dispositivo de cierre,” advirtió el Dr. Généreux, sugiriendo que semejantes situaciones podrían mejorar con mejores dispositivos de cierre y mejores técnicas o disecciones quirúrgicas.

El Dr. Généreux se mostró poco entusiasta con respecto a la sugerencia de los autores de desarrollar una escala hemorrágica específica para la TAVR asegurando que para ser útil, dicha escala de riesgos debería de estar muy bien sintonizada para poder identificar a aquellas hemorragias evitables y diferenciarlas de las no evitables, así como el riesgo operatorio y posoperatorio. “Lo bueno de esta publicación es que identificamos los contratiempos de la TAVR,” concluyó el Dr. Généreux. “Pero estamos muy esperanzados porque los dispositivos son cada vez más pequeños y la selección de pacientes es cada vez mejor. Hemos de ceñirnos a la conclusión del PARTNER que asegura que la TAVR no es inferior a la cirugía con independencia de las complicaciones que puedan surgir.”

 

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Fuente:
Tchetche D, Van der Boon RMA, Dumonteil N, et al. Adverse impact of bleeding and transfusion on the outcome post-transcatheter aortic valve implantation: Insights from the Pooled-RotterdAm-Milano-Toulouse In Collaboration Plus (PRAGMATIC Plus) initiative. Am Heart J. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Tchetche dijo trabajar en calidad de supervisor para Edwards Lifesciences y Medtronic.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios por su labor como conferenciante y asesor de Edwards Lifesciences.

 

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