Un Abordaje ‘Híbrido’ Potencia el Éxito de las PCI en el Manejo de las OTC Intra-Stent



Una estrategia ‘híbrida’ que incluye el posible uso de abordajes anterógrados y/o retrógrados aumenta los índices de éxito de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) que se realizan en el manejo de las oclusiones totales crónicas (OTC) por reesenosis intra-stent, siendo equiparable al manejo de las OTC de novo, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 4 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.
  

Históricamente, según los autores, la realización de PCI para el manejo de OTC intra-stent “ha sido todo un reto, arrojando índices bajos de éxito técnico.” El presente estudio actualiza un informe presentado en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter en octubre de 2013.  

Investigadores dirigidos por el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Sistema de Salud de Veteranos del norte de Texas (Dallas, Texas), analizó los historiales angiográficos y clínicos de 521 pacientes sometidos a PCI para resolver OTC por operadores experimentados en la realización de dicha intervención en 5 centros, también experimentados, de EE.UU., entre enero de 2012 y septiembre de 2013. Los pacientes fueron inscritos en el registro PROGRESS CTO.  

La media de edad estuvo en torno a los 64.7 años, siendo el 86.6% de los pacientes, varones; el 41.4% presentaba diabetes, el 38.4% tenía antecedentes de IM y casi todos (98.8%) habían sido revascularizados en el pasado. Se observaron calcificaciones severas en el 15% de las lesiones y tortuosidades, también, severas en el 6.5%. La longitud media de la oclusión de la OTC fue de 30 mm, habiéndose sometido el 17.9% de los pacientes, con anterioridad y sin éxito, a una PCI para resolver la OTC. La puntuación obtenida en la escala J-CTO (siglas en inglés), basada en la longitud de la oclusión, en la morfología del muñón, en la presencia de calcificación y tortuosidad y en un intento anterior de abrir la OTC fue de 2.7 ± 1.2.  

La reestenosis intra-stent fue la causa primaria de la OTC diana en 57 pacientes (10.9%). Comparados con los restantes 464 pacientes con OTC de novo, aquellos que presentaban lesiones intra-stent tenían una mayor prevalencia de diabetes (P = .02) y de oclusiones más largas (P = .04) aunque eran menos propensos a presentar calcificaciones de carácter severo (P < .001).  

Similares Resultados Quirúrgicos  

Los índices tanto de éxito técnico (evidencia angiográfica de una estenosis residual < 30% con la restauración del flujo anterógrado TIMI 3 en el vaso diana de la OTC) como de éxito quirúrgico (éxito técnico sin MACE operatorios) fueron similares entre ambos grupos con OTC, así como los índices de MACE (mortalidad, IM con onda Q, síntomas cardíacos recurrentes que precisaron una nueva PCI en el vaso diana o una intervención CABG, taponamientos cardíacos que precisaron pericardiocentesis y ACV; tabla 1).

Tabla 1. Resultados Operatorios según el Tipo de OTC

 

Reestenosis Intra-stent 

(n = 57) 

De Novo 

(n = 464) 

Valor P

Éxito Técnico

89.4%

92.5%

.43

Éxito Quirúrgico

86.0%

90.3%

.31

MACE

3.5%

2.2%

.63

 

El tiempo de fluoroscopia, el volumen de contraste y la dosis de radiación kerma en aire también fueron similares entre uno y otro grupo.  

Según los autores, hay varias posibles explicaciones de los índices más bajos de éxito de las PCI para el manejo de OTC intra-stent que para el manejo de las OTC de novo ya descritas en estudios anteriores. Por ejemplo, las lesiones intra-stent suelen ser más largas y estar más calcificadas. Además, la presencia de un stent anterior podría interferir en la capacidad de hacer avanzar el equipo por la OTC, pudiendo verse la re-implantación del stent obstaculizada por el atrapamiento del nuevo stent en los filamentos del viejo. Además, los casos más complicados podrían requerir la penetración del stent taponado y la subsiguiente dilatación del filamento, “aplastando”, así, a los stents anteriores cuando los nuevos son colocados.  

El Abordaje Fomenta el Estado de Preparación y la Flexibilidad  

El Dr. Brilakis y sus colegas aseguran que el presente estudio “subraya el impacto positivo que tienen el algoritmo ‘híbrido’, sobre todo, la capacidad de cambiar, rápidamente, la estrategia de cruzamiento OTC si, inicialmente, se ha optado por una estrategia que resulta fallida en un período razonable de tiempo.” Advierten que tanto las técnicas de disección/reentrada como el abordaje anterógrado se emplearon, ambos, en casi 1/3 parte de los casos intra-stent, “sugestivo de que el uso de estas nuevas estrategias fue crítico para alcanzar altos índices de éxito.”  

Además, señalan que el catéter CrossBoss (Boston Scientific; Boston, Massachusetts), utilizado en el 54.4% de los casos de reestenosis intra-stent, ha resultado ser eficaz en estudios anteriores en el cruzamiento de tales OTC.  

En un estudio anterior que abordó la cuestión del algoritmo y su razón de ser (Brilakis ES, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:367-379), el Dr. Brilakis y sus colegas aseguran que “no podemos poner demasiado énfasis en el estudio de las lesiones por OTC.” Explican que “entender el curso de vaso y la presencia, calidad y ubicación de los vasos colaterales pueden permitir ajustes rápidos y cambiar las estrategias durante la intervención, maximizando, así, las probabilidades de éxito.”  

El abordaje ‘híbrido’ fue desarrollado por un grupo de operadores con mucha experiencia en la realización de PCI para el manejo de OTC y, se espera, que sirva como modelo para planificar la realización de PCI para el manejo de OTC de forma que pueda reproducirse,” según dijo el coautor del estudio, Dr. Dimitrios Karmpaliotis, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail.  

Las OTC intra-stent “son el subgrupo más complejo de lesiones que existen en cardiología intervencionista,” añadió, “por eso necesitamos ver cada caso con la estrategia que mejor se adapte en todos los sentidos.”  

Adaptando la Técnica a la Lesión  

En su estudio de 2012, el Dr. Brilakis y sus colegas recomiendan una inyección coronaria doble que ofrezca una visualización óptima tanto del vaso proximal como distal, así como de la circulación colateral. Luego, una revisión, en profundidad, de 4 características angiográficas ayuda a determinar el abordaje inicial:

  • Longitud de la lesión
  • Ubicación y morfología del muñón de la OTC
  • Calidad del vaso distal
  • Presencia (o ausencia) de colaterales aptos para la realización de abordaje retrógrados  

Cuando se intenta, inicialmente, realizar un cruzamiento OTC mediante abordaje anterógrado, se suele tener más éxito en lesiones < 20 mm de longitud con cableado por vía anterógrada mediante alambres-guía más rígidos, mientras en lesiones más largas es más apropiado realizar un uso directo de una técnica de disección/reentrada subintimal, advierten.  

En la técnica retrógrada, se hace avanzar un alambre-guía dedicado y un microcatéter a la verdadera luz distal a la oclusión mediante un vaso colateral, facilitando así el cruzamiento de la OTC, explican el Dr. Brilakis y sus colegas, que añaden que el abordaje podría ser el más favorable o el único viable en ciertos subgrupos de lesiones. También puede utilizarse como estrategia por defecto cuando fracasa el abordaje anterógrado.

La razón de realizar un abordaje ‘híbrido’ es “centrarse en abrir el vaso taponado utilizando todas las técnicas viables de la manera más segura, efectiva y eficiente posible,” concluyen los rexpertos en OTC.  

Nota: El Dr. Karmpaliotis es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 


Fuente:

Christopoulos G, Karmpaliotis D, Alaswad K, et al. The efficacy of “hybrid” percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Janssen, Sanofi, St. Jude Medical y Terumo, así como una subvención para su investigación de Guerbet; su esposa trabaja para Medtronic
  • El Dr. Karmpaliotis dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Abbott Vascular y Medtronic y consultor de BridgePoint Medical.

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