Un Abordaje Más Refinado de la Angioplastia Pulmonar provoca Mejores Resultados

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Con los refinamientos llevados a cabo en imágenes y técnicas, la angioplastia de la arteria pulmonar mejora tanto la función hemodinámica como la clínica en aquellos pacientes que padecen hipertensión pulmonar tromboembólica crónica considerados no aptos para someterse a una endoarterectomía. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 27 de noviembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Dos problemas han limitado la aplicación clínica de la angioplastia pulmonar desde que se utilizó por primera vez en 1998: una eficacia insuficiente y un alto riesgo de complicaciones. Para evitar estos obstáculos, investigadores dirigidos por la Dra. Hiromi Matsubara, del Centro Médico del Hospital Nacional Okayama (Okayama, Japón), adaptaron el procedimiento de varias formas, sobre todo utilizando la ecografía intravascular (IVUS) para optimizar el tamaño del balón.

La Dra. Matsubara y sus colegas inscribieron a 68 pacientes consecutivos con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica entre noviembre de 2004 y septiembre de 2011. Todos los pacientes se consideraron inoperables por los cirujanos por factores tales como la localización de los trombos, la inaccesibilidad quirúrgica, la edad y las comorbilidades. Los pacientes tenían un mal estado funcional a pesar de haber recibido warfarina, oxígenoterapia adicional y más de un fármaco anti-hipertensivo pulmonar.

Mejoras Inmediatas y Sostenidas

Mediante la IVUS y una guía angiográfica, se realizó una angioplastia por sesions. Los pacientes se sometieron a una media de 4 sesiones (rango 2-8), siendo 3 vasos (rango 1-14) dilatados por sesión. El tratamiento se asoció a mejoras inmediatas tanto en los indicadores clínicos como hemodinámicos (tabla 1). A nivel basal, todos los pacientes pertenecían a la clase funcional III o IV según la Organización Mundial de la Salud (OMS), mientras el 96% de los supervivientes pertenecía a la clase I o II tras someterse a la angioplastia.

Tabla 1. Resultados 1 Semana después de la Última Sesión de Tratamiento

Entre los 57 pacientes que se sometieron a una cateterización cardíaca derecha a 1.0 ± 0.9 años, la presión media de la arteria pulmonar se mantuvo nivelada a 24.0 ± 5.8 mm Hg.

Durante el seguimiento a largo plazo (2.2 ± 1.4 años), falleció 1 paciente de neumonía. Los primeros beneficios observados en la clase funcional según la OMS se mantuvieron. Fueron menos los pacientes que precisaron fármacos orales  (P < 0.05), y más de 1/3 parte pudieron abandonar su oxígenoterapia.

La principal complicación fue la lesión por reperfusión pulmonar, descrita en 41 pacientes (el 60%). Cuatro casos fueron lo bastante graves como para tener que instaurar ventilación mecánica, de los cuales 2 también recisaron soporte cardiopulmonar percutáneo. Uno de estos 2 pacientes se recuperó por completo pero el otro falleció 28 días después de la angioplastia por insuficiencia cardíaca del lado derecho. Hubo perforaciones de la arteria pulmonar en 5 pacientes, de los cuales 2 precisaron embolización con espiral urgente mediante técnicas transcatéter.

“Se trata del primer ensayo clínico en documentar que la angioplastia refinada pulmonar con balón puede ser una opción terapéutica para todos aquellos pacientes inoperables que padecen hipertensión pulmonar tromboembólica crónica,” advierten los investigadores.

Además de la IVUS y del abordaje por sesiones, algunos de los refinamientos incluyen el uso de una catéter guía de punta blanda de 6 Fr para seleccionar las ramas más pequeñas de las arterias pulmonares con un menor riesgo de disección así como el uso de un alambre-guía más fino y un catéter de balón de perfil bajo que permita abrir lesiones completamente obstruidas con un menor riesgo de perforación. Todos los dispositivos están disponibles en el mercado.

Preocupan las Lesiones por Reperfusión

La Dra. Matsubara dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que la angioplastia para la hipertensión pulmonar no es una práctica extendida, aunque 200 pacientes se han sometido, ya, a esta intervención, en Japón. Se trata de una práctica que comprende la colaboración entre especialistas en hipertensión pulmonar y cardiólogos intervencionistas, dijo, y añadió, “que yo sepa, Japón está a la cabeza en este campo.”

Tras concentrarse primero en la eficacia, el equipo de investigación está ahora “reconsiderando nuestra técnica para controlar la incidencia y severidad de la lesión por reperfusion,” aseguró la Dra. Matsubara. “Creo que podremos eliminar esta complicación amenazante para la vida de la angioplastia pulmonar dentro de poco.”

Otro riesgo inherente a la angioplastia pulmonar es la exposición a la radiación, advirtió la Dra. Matsubara.

Los ensayos aleatorizados que compararon el tratamiento médico con la angioplastia pulmonar deberían de ser “éticamente problemáticos” ya que esta última ofrece una eficacia mucho mayor, dijo. “Podría considerarse una comparativa directa entre la angioplastia pulmonar y la endoarterectomía quirúrgica. En cualquier caso, la técnica sigue refinándose por lo que es demasiado precipitado tener en cuenta el ensayo.”

La Dra. Matsubara subrayó que el pronóstico que tienen los pacientes inoperables es malo con independencia de la terapia médica, la mayoría de los cuales son demasiado mayores como para someterse a un transplante de pulmón. “Sin la angioplastia pulmonar, la mayoría de pacientes moriría,” concluyó.

 

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Fuente:
Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M, et al. Refined balloon pulmonar angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonar hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• La Dra. Matsubara dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Actelion Pharmaceuticals Japan, GlaxoSmithKline y Nippon Shinyaku.