Un Análisis Certero de Estrategias para la Evitación de Hemorragias en PCI Revela Poco Impacto en los Resultados
Los hospitales
cambian mucho en su propensión a usar estrategias de evitación hemorrágica,
abordaje radial, bivalirudina y dispositivos de cierre vascular, en pacientes
sometidos a PCI (intervención coronaria percutánea), según datos de un nuevo
registro, aunque el uso de estas tácticas solo representa el 20% de la
variación a nivel hospitalaria en las hemorragias.
A medida que los resultados hemorrágicos han ido siendo cada vez más importantes a la hora de medir la calidad de las PCI hospitalarias, estudios contemporáneos se han centrado en los riesgos y beneficios asociados al abordaje radial frente al femoral, a la bivalirudina frente a la heparina más inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, y al uso de dispositivos de cierre vascular frente a la compresión manual en pacientes tratados transfemoralmente. En los años durante los cuales los cardiólogos han debatido sobre estas comparativas, ningún dato aleatorizado concluyente ha podido confirmar la superioridad de ninguna de estas estrategias, si bien ambas posturas han contado con fervientes seguidores.
Investigadores dirigidos por el Dr. Amit N. Vora (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), analizaron el uso de las estrategias de evitación hemorrágica en casi 2.5 millones de intervenciones PCI realizadas en 1.358 centros de EE.UU. participantes en el registro CathPCI del NCDR entre julio de 2009 y junio de 2013. En líneas generales, el 5.1% de los pacientes sufrieron una complicación hemorrágica, siendo estos pacientes menos propensos a ser sometidos a abordaje transradial, a recibir bivalirudina, o dispositivos de cierre vascular que los pacientes que no sufrieron hemorragia alguna (P < 0.001 para todos).
Además, confirmaron que aunque el índice medio de hemorragias entre hospitales fue del 5.0%, éste osciló notablemente del 2.7% al 6.6%, y esta variación se mantuvo tras realizar los correspondientes ajustes por los factores de riesgo de los pacientes. Por esta razón, los investigadores dedujeron que los factores de riesgo de los pacientes representaron el 20% de toda la variación a nivel hospitalario en lo que a los índices hemorrágicos se refiere, con el uso de las estrategias de evitación hemorrágica suponiendo casi el 8%: el 1.26% para el abordaje radial, el 5.85% para la bivalirudina y el 0.88% para los dispositivos de cierre vascular, lo cual dejó “más de un 70% de la variación en las hemorragias…sin explicación,” aseguran.
En torno al 86.6% de los hospitales utilizaron cualquier estrategia de evitación hemorrágica durante el período del estudio, siendo los pacientes tratados en hospitales con volúmenes más bajos de casos los más propensos a recibirlos. Los pacientes tratados en hospitales del tercil más bajo de todos de uso de estrategia de evitación hemorrágica solían ser mujeres y tener antecedentes de IM, insuficiencia cardíaca, ACV, enfermedad vascular periférica, diabetes e insuficiencia renal.
¿Las Hemorragias como un Indicador del Rendimiento?
Las variaciones entre hospitales en lo que al uso de estrategias de evitación hemorrágica se refiere y a su relación mínima con los resultados hemorrágicos hace que los autores cuestionasen la validez de, ni siquiera, utilizar las hemorragias como un indicador del rendimiento “ante la estructura de la colección de datos actuales,” aseguran. Otros indicadores de la calidad, como los criterios de uso apropiado, podrían aplicarse mejor a la hora de comparar los resultados hospitalarios y el rendimiento, sugieren Vora y sus colegas.
“No obstante, ninguna de estas métricas debería de utilizarse para determinar los reembolsos hasta que se hayan revisado, convenientemente, como indicadores del rendimiento,” aseguran.
Los resultados también ponen de manifiesto la necesidad de que los registros “recopilen datos más granados tanto sobre los factores operatorios como sobre los episodios hemorrágicos” de tal forma que los investigadores puedan crear modelos de ajustes de riesgos más realistas que den cuenta, de forma más precisa, de la variabilidad hospitalaria, aseguran los investigadores. La información sobre las prescripciones de anticoagulantes y antiplaquetarios, sobre el manejo de las vainas y sobre la variabilidad inter-operador en el abordaje femoral, deberían de servir, todas ellas, de ayuda, añaden.
Cuestionando el Abordaje Radial
Aunque el argumento de los autores en lo que a los reembolsos se refiere es válido, tal y como asegura el Dr. Eric Bates (Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, Ann Arbor), en un editorial acompañante, los autores optaron por no debatir sobre la sorprendente falta de un descenso notable de las hemorragias con el abordaje transradial. Sin datos sólidos que lo avalen, sostiene, los beneficios tanto del abordaje radial, así como de la bivalirudina y los dispositivos de cierre vascular, podrían terminar por desarrollar un potencial legendario, tanto que sería aceptado por todos como una verdad.
“Los intervencionistas norteamericanos han sido criticados por su lentitud a la hora de aceptar el abordaje de la arteria radial. Aún así, los defensores del abordaje radial han de dejar su arrogancia a un lado y demostrar a los escépticos que llevan razón cuando proclaman la superioridad del abordaje de la arteria radial sobre la femoral para todos los pacientes,” asegura Bates.
Solo un ensayo aleatorizado con “puntos finales apropiados que demuestren que existe una relación causal entre las complicaciones del sitio de abordaje vascular y la mortalidad” resolverá el debate radial frente a femoral de una vez por todas, dice, añadiendo que el abordaje radial parece no influir, en modo alguno, en los IM, ACV, RVD (revascularización del vaso diana) ni trombosis del stent. Los resultados que sobrevienen tras una intervención transradial dependen del volumen de intervenciones radiales que realizan operador y hospital, así como de las variables de los propios pacientes, explica Bates.
El hecho de que los dispositivos de cierre vascular no se asociaron a un enorme descenso de los índices hemorrágicos resultó “predecible”, asegura, añadiendo que no termina de quedar claro por qué siguen siendo una estrategia de evitación hemorrágica. Al igual que ocurre con la bivalirudina, “podríamos sostener que fue la evitación de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, más que el uso de bivalirudina propiamente dicho, lo que marcó la diferencia,” concluye Bates.
Fuente:
- Vora AN, Peterson ED, McCoy LA, et al. The impact of bleeding avoidance strategies on hospital-level variation in bleeding rates following percutaneous coronary intervention: insights from the National Cardiovascular Data Registry CathPCI registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:771-779.
- Bates ER. Bleeding avoidance strategies, performance measures, and the emperor’s new clothes. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:780-783.
Declaraciones:
- Ni Vora ni Bates declararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
Read Full Bio
Comments