Aproximadamente 1 de cada 12 pacientes que se someten a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) con prótesis de balón expandible presentan anomalías en la conducción que acarrean la implantación de un marcapasos permanente al cabo de 30 días, según un estudio observacional publicado en el número de enero de 2015 del JACC: Cardiovascular Interventions. Además, los marcapasos, cuya necesidad viene predicha por ciertos parámetros ecocardiográficos, se asociaron a más y más largas hospitalizaciones aunque no a una mayor mortalidad ni insuficiencia cardíaca al cabo de 1 año.

Un equipo dirigido por el Dr Susheel K. Kodali, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), analizaron los datos de 1.973 pacientes inoperables o de alto riesgo (media de edad ~84 años) sometidos a una intervención TAVR con la válvula de balón expandible Sapien (Edwards Lifesciences) en el ensayo aleatorizado PARTNER (n = 409) o de un registro de acceso continuado (n = 1.564) que no tenían un marcapasos preexistente. El abordaje transfemoral se utilizó en poco más de la mitad de los pacientes, empleándose el abordaje transapical en el resto.

La implantación de un marcapasos permanente se hizo necesaria en el 8.8%, normalmente durante la hospitalización índice. Solo el 1.9% recibió un marcapasos más de 30 días después de someterse a la TAVR.

Las indicaciones más frecuentes para la implantación de marcapasos fueron el bloqueo aurículoventricular (AV) de alto grado o completo (79%) y el síndrome de seno enfermo (17.3%). Casi todos los dispositivos fueron marcapasos ventriculares derechos de doble cámara (75.7%) o de una única cámara (19.7%).

Los pacientes con y sin marcapasos nuevos presentaban características clínicas basales a excepción de más radiación previa en la pared torácica en el grupo con el marcapasos. Comparado con el grupo que no recibió un nuevo marcapasos, el grupo que sí lo hizo tenía un diámetro sistólico final VI (4.32 frente a 4.47 cm; P = .02) y un diámetro tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI) más pequeños (1.98 frente a 2.01 cm; P = .02) y un mayor coeficiente diámetro del anillo-diámetro del TSVI (1.09 frente a 1.07; P = .004).

Quirúrgicamente, se observaron tendencias hacia un mayor uso de válvulas de 26-mm (frente a 23-mm) así como de abordajes transapicales (frente a transfemorales) en el grupo que recibió el marcapasos. No se observó diferencia alguna en el uso de valvuloplastias con balón, postdilataciones ni en el tamaño del balón post-dilatación, si bien los pacientes con marcapasos tenían el doble de probabilidad de precisar soporte mediante una bomba de balón intra-aórtico (del 7.0% frente al 3.2%; P = .01). También presentaba un cociente más alto de diámetro de la prótesis-diámetro TSVI (1.23 frente a 1.21; P = .001) y tenían estancias hospitalarias post-TAVR más largas (7.3 frente a 6.2 días; P < .001).

Según el análisis multivariable, los predictores de implantación de un marcapasos permanente a los 30 días fueron el bloqueo de rama izquierda (BRI), el diámetro diastólico final VI, el cociente diámetro de la prótesis/diámetro del TSVI y el tratamiento en el registro de acceso continuado (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Multivariable de Implantación de Marcapasos Permanente Post-TAVR

A los 30 días, llevar un nuevo marcapasos implantado se asoció a índices más altos de nuevas hospitalizaciones y de insuficiencia renal que precisó diálisis, no así de mortalidad. Al cabo de 1 año, los marcapasos permanentes se asociaron a una incidencia más alta del compuesto de mortalidad o nuevas hospitalizaciones así como a ciertas tendencias hacia sus puntos finales individuales (tabla 2).

Tabla 2. Resultados a 1 Año

No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a los síntomas de insuficiencia cardíaca y estado funcional se refiere, según la clase de la NYHA y la prueba de los 6 minutos de marcha. Tanto la fracción de eyección ventricular izda. (LVE) como las dimensiones VI fueron similares entre uno y otro grupo al cabo de 1 año.

Cuartos Cerrados Cardíacos

La cruz del problema que plantean los marcapasos es anatómica, tal y como señalan los Dres. Marina Urena y Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Corazón y el Pulmón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), en un editorial que acompaña al estudio. “La proximidad espacial entre la válvula aórtica y el sistema de conducción…explica el riesgo de bloqueo aurículoventricular cuando el marco del stent de la prótesis de la válvula mecánica interactúa con el septo ventricular.”

Aunque son varios los estudios que no han conseguido revelar un impacto clínico adverso de los marcapasos, hay evidencias sólidas de que la estimulación cardíaca puede inducir cardiopatía, según los editorialistas, que ofrecen algunas posibles explicaciones para esta discrepancia:

• El efecto clínico de la estimulación ventricular derecha se manifiesta, primero, en pacientes con disfunción VI (si bien 2/3 de los pacientes sometidos a TAVR tienen una función VI normal) y tras una estimulación ventricular de larga duración (los estudios que hay en la actualidad no ofrecen seguimientos superiores a los 2 años de duración).
• El tiempo acumulativo de estimulación es el predictor más sólido de insuficiencia cardíaca y más de la mitad de los pacientes TAVR con marcapasos ya no son dependientes transcurrido un año.

La identificación de quién corre riesgo de recibir un marcapasos permanente probablemente no influya en la toma de decisiones sobre cómo ni cuándo realizar una TAVR, según dijo a TCTMD el coautor del estudio, Dr. Howard C. Herrmann, del Hospital Universitario de Pennsylvania (Philadelphia, PA) en una entrevista telefónica. En cualquier caso, tales predictores pueden ayudar a informar a los pacientes de la posibilidad de hospitalizaciones prolongadas así como orientar a los médicos a la hora de utilizar marcapasos temporales que eviten que los pacientes tengan que recibir tratamiento en la UCI.

El Dilema que plantea el Marcapasos Permanente

Las decisiones de si un marcapasos es, o no, necesario se basan en la presencia de cualquier patología de la conducción preexistente así como en la severidad del problema de la conducción post-TAVR, observó el Dr. Herrman. No obstante, esto resulta engañoso ya que, por un lado, “no podemos dejar en el paciente un marcapasos temporal durante semanas mientras esperamos a ver si el paciente se recupera,” dijo. Por otro lado, su implantamos un marcapasos permanente, hay muchas posibilidades de que en 30 días o así dicho marcapasos ya no será necesario, añadió.

Aunque el hallazgo de que los marcapasos no empeoran la mortalidad ni la función VI al cabo de un 1 año es bienvenido, según el Dr. Herrmann, la mayoría de datos que tenemos sobre los efectos adversos de los marcapasos han surgido más adelante en el tiempo. “En un estudio a corto plazo con pacientes que, en su mayoría, presentan una buena función VI, podríamos no ver algunos de estos efectos adversos,” observó. Además, las probabilidades son menos en el “grupo de marcapasos” del estudio ya que, solo, la mitad fueron, en realidad, estimulados durante todo el período de dicho estudio.

Dada la patofisiología subyacente del problema, el Dr. Herrmann no parecía optimista de que las mejoras tanto en la técnica como en la tecnología reducirían, notablemente, la incidencia de la implantación de marcapasos. Además, parece producirse un efecto compensador entre los intentos por reducir las fugas paravalvulares y reducir, por otro lado, los índices más bajos de marcapasos, dijo, advirtiendo que en los primeros estudios sobre nuevas válvulas para reducir la regurgitación, los índices de marcapasos han aumentado.

Además, señaló que el presente estudio incluye, solamente, válvula de 23-mm y 26-mm. Con la llegada de los dispositivos Sapien XT, los dispositivos de 29-mm son, ahora, parte de una mezcla, un hecho que podría aumentar el uso de marcapasos.

Antes de ofrece la intervención TAVR a pacientes más jóvenes de menor riesgo, dijo el Dr. Hermann, es esencial tener muy claro si los nuevos marcapasos aumentan la mortalidad y la insuficiencia cardíaca a largo plazo. Otro objetivo es identificar qué pacientes de alto riesgo de sufrir problemas postoperatorios en la conducción estarían lo suficientemente recuperados como para librarse de una implantación de carácter permanente.

Nota: Tanto el Dr. Kodali como otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

1. Nazif TM, Dizon JM, Hahn RT, et al. Predictors and clinical outcomes of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement: the PARTNER (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) trial and registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:60-69.

2. Urena M, Rodés-Cabau J. Permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve replacement: still a concern [editorial]? J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:70-73.

Declaraciones:

• El Dr. Kodali dijo haber recibido apoyo para su investigación de Edwards Lifesciences y ser consultor de Meril, pertenecer a la junta asesora y tener participaciones accionariales en Thubrikar Aortic Valve y ser investigador principal de Claret Medical.
• El Dr. Rodés-Cabau djio ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
• El Dr. Urena no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Herrmann dijo haber recibido apoyo para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Medtronic, Siemens, St. Jude Medical y WL Gore y ser consultor de Edwards Lifesciences, Siemens y St. Jude Medical. 

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