Un Análisis del SYNTAX Pone en Duda la ‘Paradoja del Fumador’

Fumar empeora el pronóstico a largo plazo de pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) compleja que se han sometido a una revascularización, en particular, en lo que al riesgo de sufrir IM recurrentes se refiere. Los hallazgos, que se publicarán en el número del próximo 24 de marzo de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology, proceden de un análisis del ensayo SYNTAX que tuvo en consideración no solo el estado de tabaquismo, a nivel basal, sino también cambios en los hábitos de vida, con el paso del tiempo.

Unos cuantos estudios anteriores han sugerido un fenómeno conocido como la “paradoja del fumador,” que alude a la relación observada entre el tabaquismo y mejores resultados a corto plazo en pacientes con enfermedad cardiovascular. Algunos estudios fármacodinámicos tales como el ensayo PARADOX, han descubierto que el tabaquismo potencia el efecto antiplaquetario del clopidogrel.

Para el presente análisis, un equipo liderado por el Dr. Patrick W. Serruys, de la Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus (Roterdam, Países Bajos), revisaron los datos sobre historiales de tabaquismo recopilados de 1.793 (99.6%) de los 1.800 pacientes del SYNTAX a nivel basal, a los 6 meses y al cabo de 1, 3 y 5 años.

A pesar de padecer EAC extensiva que precisó intervención, el 20.2% de los pacientes dijeron ser fumadores a nivel basal, proporción que descendió hasta el 8.6% a los 6 meses y hasta el 8.7% al cabo de un año. Transcurrido un año, no obstante, algunos pacientes volvieron a empezar a fumar, sobre todo, en el brazo sometido a intervenciones CABG (bypass aortoconario con injerto). Al cabo de 5 años, el 10.8% de los pacientes intervenidos mediante CABG y el 8.7% de los sometidos a una intervención PCI (intervención coronaria percutánea) dijeron ser fumadores.

En líneas generales, el 17.9% de los pacientes experimentaron un cambio en el estado de tabaquismo durante el seguimiento de 5 años de duración.

El estado de tabaquismo basal se asoció a un mayor riesgo a los 5 años de sufrir IM recurrentes, si bien no se asoció a los riesgos de sufrir MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares graves) (muerte, IM, ACV o RVD-revascularización del vaso diana) ni al compuesto de muerte, IM ni ACV (punto final primario).

Teniendo en cuenta el tabaquismo como una variable dependiente del tiempo que es, no obstante, se produjeron diferentes resultados. Utilizando este abordaje, el tabaquismo se asoció a un mayor riesgo de sufrir tanto MACCE como el punto final primario. El efecto predominante del tabaquismo fue sobre los IM recurrentes, no aumentando la muerte ni la RVD, notablemente, a los 5 años en los fumadores (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 5 Años: Tabaquismo frente a Tabaquismo como Variable dependiente del Tiempo que es

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Según el análisis multivariable con tabaquismo como covariable dependiente del tiempo, el tabaquismo predijo, independientemente, el riesgo de sufrir MACCE (CRI ajustado 1.35; IC del 95% 1.05-1.74) y la muerte, los IM o los ACV (CRI ajustado 1.80; IC del 95% 1.27-2.54).

La paradoja del fumador “no se da en pacientes sometidos a revascularizaciones coronarias,” concluyen los investigadores.

La Importancia de los Intentos por Dejar de Fumar

“Abstenerse de fumar podría mejorar los resultados alcanzados con las revascularizaciones coronarias, por eso todos los pacientes sometidos a PCI o CABG deberían de dejar de fumar indefinidamente antes de ser revascularizados,” recomiendan el Dr. Serruys y sus colegas.

Que el número de fumadores se ha reducido a la mitad entre las mediciones que se hicieron al principio y a los 6 meses sugiere que “la mayoría de pacientes se tomaron en serio el consejo de dejar de fumar cuando iban a ser revascularizados,” aseguran. “El momento en el que se realiza dicha revascularización, por lo tanto, representa una buena oportunidad para reforzar los consejos de dejar de fumar y ofrecer ayuda práctica.”

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Ajay J. Kirtane y Christopher R. Kelly, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), señalan que los hallazgos de que más de la ¼ parte de los pacientes del ensayo que dijeron dejar de fumar a los 6 meses y volver a fumar transcurridos 5 años “dan que pensar y ponen de manifiesto que nuestros intentos porque nuestros pacientes con EAC severa dejen de fumar han de ser continuados, y no orientados, solo, al momento en el que estos va a ser sometido a una revascularización inicial.”

Los editorialistas también en la “paradoja del fumador” observada a corto plazo y si el fenómeno representa factores de confusión o algo más.

“No cabe ninguna duda de que el marcado aumento en la mortalidad a largo plazo atribuible al tabaquismo negaría, por completo, cualquier tímida mejoría en los resultados a corto plazo; los fumadores pierden, de media, una década entera de vida,” aseguran. “No obstante, la paradoja del fumador plantea interesantes cuestiones a nivel patofisiológico: En primer lugar, ¿activa algún mecanismo a través del cual los fumadores obtienen alguno tipo de beneficio a corto plazo?, en segundo lugar, ¿sería dicho mecanismo relevante en la era moderna de los tratamientos antitrombóticos?”

Siguen Preocupando el Tabaquismo y el Clopidogrel

Según el investigador del PARADOX, Dr. Paul A. Gurbel, del Hospital Monte Sinaía de Baltimore (Baltimore, MD), “no cabe ninguna duda de que existe una interacción fármaco-dinámica entre el tabaquismo y el metabolismo del clopidogrel. El tabaquismo mejora tanto la generación del metabolito activo como el efecto fármaco-dinámico resultante.”

Además de los hallazgos del PARADOX, dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email, “Todos los ensayos clínicos importantes realizados sobre el clopidogrel, que fueron mucho más extensos que el SYNTAX, demuestran, sin lugar a dudas, que el efecto del tratamiento del fármaco se vio condicionado, en buena medida, si no solamente, por la respuesta en los fumadores.”

El Dr. Gurbel dijo que el análisis del SYNTAX no ofrece información sobre el uso de clopidogrel ni sobre el efecto de éste sobre el tratamiento.

“Fumar es perjudicial para la salud. Es un hábito que tiene que abandonar todo aquel que fume,” subrayó. “No obstante, este estudio no termina de aclarar la controversia que rodea al posible beneficio que genera el tratamiento con bloqueadores del receptor P2Y12 en fumadores frente a no fumadores. Dejar de fumar en presencia del tratamiento con clopidogrel podría acarrear una menor inhibición plaquetaria por el efecto que ejerce el tabaquismo en la generación del metabolismo activo.

El Dr. Gurbel dijo que, en la actualidad, hay estudios que están analizando qué es lo que ocurre con el efecto fármaco-dinámico del clopidogrel cuando los pacientes dejan de fumar.

1. Zhang Y-J, Iqbal J, van Klaveren D, et al. Smoking is associated with adverse clinical outcomes in patients undergoing revascularization with PCI or CABG: the SYNTAX trial at 5-year follow-up. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1107-1115.

2. Kirtane AJ, Kelly CR. Clearing the air on the “smoker’s paradox” [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015:65:1116-1118.

Declaraciones:

• Los Dres. Serruys y Kelly no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber recibido subvenciones para su investigación (a la Universidad de Columbia) de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic CardioVascular, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.
• El Dr. Gurbel dijo haber recibido subvenciones de Bayer, CSL, Daiichi Sankyo, Haemonetics, New Haven Pharmaceuticals, los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. y Sinnowa y honorarios de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Haemonetics, Merck y New Haven Pharmaceuticals.

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