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Un Cambio en la Política de los CMS pone el Acento en las Readmisiones tras PCI

Author profile picture By Yael L. Maxwell

Durante los últimos años, las readmisiones hospitalarias tras intervenciones coronarias percutáneas (PCI) se han convertido en un asunto polémico en cardiología intervencionista, y se ha hablado mucho de las posibles consecuencias económicas y clínicas. Algunas dudas suscitadas son si las readmisiones deberían de ser un marcador de la calidad hospitalaria y qué se considera la ‘cantidad correcta’ de atención intra-hospitalaria y seguimiento.

Las políticas de reembolsos son el centro del debate. Desde que los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) fijaran índices de readmisión a los 30 días ajustados por riesgos, la métrica pronto ha pasado a convertirse, en un indicador efectivo de la calidad. Y desde 1983, fecha desde la que los CMS han reembolsado a los hospitales en función del grupo diagnóstico, la intención del sistema ha sido fomentar una atención más eficiente, aunque algunos dicen que esto podría incentivar altas prematuras abonando por paciente, por estancia y no por día.

En 2013, la Ley de Protección del Paciente y Asistencia Asequible y su Programa para Reducir las Readmisiones Hospitalarias traerá nuevamente a la actualidad el asunto de las readmisiones ya que se empezará a penalizar a aquellos hospitales cuyos índices de readmisiones por IM agudos, insuficiencias cardíacas y neumonías sean excesivos. El programa irá restringiendo los reembosos reduciendo el pago por readmisión siempre y cuando ésta ocurra a los 30 días de la hospitalización índice. Dos años después, en 2015, los CMS ampliarán el programa para que éste abarque a más patologías con la PCI como uno de los posibles objetivos en mente.

Según el Dr. Joseph G. Cacchione, de la Fundación Cleveland Clinic (Cleveland, OH), si todo va según lo planeado, a los hospitales se les “incentivará para que digan que no quieren readmitir a estos pacientes.” Pero esto tampoco es lo ideal, dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, advirtiendo que tanto los hospitales como los médicos podrían reconocer que las readmisiones “parecen malas a nivel estadístico e inadecuadas para los pacientes, salvo por lo que suponen a nivel económico.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que la decisión de los CMS no está fundamentada. “Han decidido que las readmisiones son un indicador de la calidad aún cuando…no está claro por qué la gente vuelve a ser hospitalizada,” replicó.

Poca Claridad pero la Literatura nos da Alguna Pista

Hace 3 años, el primer estudio que analizó las readmisiones post-PCI halló un índice de readmisiones a los 30 días del 14.6% en 315.241 PCI de 1.108 hospitales norteamericanos (Curtis JP, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:903-907). Desde entonces, otra investigación ha revelado que tales readmisiones aumentan la mortalidad al año, si bien ninguna ha sido capaz de identificar factores de riesgo modificables que podrían minimizar las rehospitalizaciones. La edad de los pacientes, el sexo, la indicación para una PCI así como la duración de la hospitalización índice parecen ser factores que influyen.

Un estudio de 36.000 pacientes que sobrevivieron al alta tras una PCI en Massachusetts, entre tanto, ofrece otra perspectiva (Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:227-36). Como el primer estudio que analizó las variaciones que existen entre uno y otro hospital, sus hallazgos sugieren que sólo una pequeña fracción de las readmisiones son indicadores reales de la calidad hospitalaria. Los 10 diagnósticos principales más frecuentes al alta eran el 65% de todas las readmisiones. Entre estos, la cardiopatía isquémica, los síntomas torácicos y respiratorios y la insuficiencia cardíaca.

Los Índices de Readmisión Varían de un Lugar a Otro

La situación también varía en función de uno y otro país, siendo EE.UU. único en su propensión hacia las readmisiones.

Un estudio de 5.745 pacientes STEMI programados para ser sometidos a una PCI e inscritos en el ensayo APEX AMI (Valoración del Pexelizumab en el Infarto Agudo de Miocardio), por ejemplo, se llevó a cabo en EE.UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda y otros 13 países europeos (JAMA. 2012;307:66-74). De los pacientes que sobrevivieron al alta, el 11.3% fueron readmitidos a los 30 días. Cabe destacar que el índice de rehospitalizaciones fue del 14.5% en EE.UU. y del 9% en otros países. Después de que las readmisiones por PCI voluntaria fueran excluidas, el 8.6% de los pacientes de toda la cohorte fueron readmitidos, arrojando cifras del 10.5% en EE.UU. y del 7.7% en otros países.

Además, la hospitalización índice solía ser más larga en pacientes de fuera de EE.UU. así, el 60% de los pacientes norteamericanos tenían una estancia de < 3 días. y los pacientes de otros países de casi el 15.9% (P < 0.001). De media, la duración pasó de ser 3 días en EE.UU. a 8 días en Alemania.

Tras ajustar por características basales, la duración de la estancia de los pacientes no fue un importante factor predictivo de readmisión a los 30 días. Los factores predictivos más importantes fueron la enfermedad multivaso, la inscripción de pacientes norteamericanos y la frecuencia cardíaca basal. Cuando los investigadores ajustaron por duración de la estancia, sin embargo, la inscripción de pacientes norteamericanos ya no se asoció a readmisiones.

Son datos que arrojan dudas sobre los pros y los contras del sistema sanitario estadounidense, aseguró el Dr. Moses a TCTMD ya que, en PCI, EE.UU. gasta menos que países como Alemania. Como no se observa ninguna diferencia en la mortalidad asociada a las readmisiones, dijo, se cree que se tienen una mala opinión de las hospitalizaciones porque se las considera, erróneamente, más caras.

El Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany (Albany, Nueva York), subrayó, en una entrevista telefónica con TCTMD, que los CMS no son el enemigo en todo este asunto. “No cabe duda de que los CMS y todas estas organizaciones interesadas en reducir los índices de readmisiones pregonan a bombo y platillo, como deberían, que se debe intentar mejorar la continuidad de la atención sanitaria así como la coordinación con la atención ambulatoria primaria,” dijo.

“Creo que quizá la razón por la que los índices de readmisiones en lugares como Europa y otros países son más bajos que los nuestros es porque ellos tienen sistemas sanitarios mejor coordinados que los nuestros,” planteó el Dr. Hannan. “Tenemos un sistema de salud fragmentado en muchos aspectos.”

Demasiadas Excepciones para la Regla General

Lo que hace que esta situación sea única en lo que a las PCI se refiere, dijo el Dr. Hannan, es que estas intervenciones suelen ser por sesiones, al contrario que otras intervenciones.  Esto hace, por supuesto, que se tenga la sensación de que son muchas las readmisiones cuando, de hecho, lo que ocurre es que, sencillamente, el procedimiento inicial se segmenta a lo largo de varias visitas.

Además, no es apropiado sugerir una estancia estándar para pacientes que van a ser sometidos a un PCI ya que no se sabe cuáles pueden ser las complicaciones “Sencillamente es demasiado simplista decir, ‘que todos los pacientes se queden más tiempo en el hospital,’” dijo. En última instancia, “no podemos esperar no tener nuevas readmisiones. Muchas de dichas readmisiones no se deben a problemas que ocurrieron en el hospital.”

Lo cual vuelve a sacar a la luz el debate de la nueva política de los CMS y sus efectos pendientes sobre las PCI. Hasta que no se conozcan las razones que impulsan las readmisiones, aseguró el Dr. Moses, toda decisión que cambie el sistema de reembolsos será una decisión prematura.

Los CMS “sólo tienen un vago retrato de las razones por las que los pacientes son readmitidos, y un retrato mucho más vago de si podemos determinar si estos episodios pueden, o no, evitarse, Es en esto en lo que deberían de estar trabajando,” dijo. “Nadie quiere reconocerlo pero estamos luchando por conseguir elaborar y diseñar unas reglas que les hagan ahorrar dinero.”

El Dr. Moses subrayó el hecho de que muchos pacientes sometidos a PCI son ancianos y padecen enfermedad multifacética. Como tales, dijo, son inevitablemente hospitalizados por otras comorbididades

¿Una Posible Alternativa?

TCTMD invitó a los CMS a que dieran su opinión al respecto pero la agencia no ha respondido a los reiterados intentos por conseguir una entrevista.

El Dr. Hannan propuso planes de reembolso por separado para aquellas readmisiones evitables y para aquellas inevitables y algunas formas para diferenciarlas. De esa forma los índices de readmisiones no se juzgan en general sino que se caracterizan por patología y por paciente. Sin embargo, “por desgracia habrá muchos y difíciles casos intermedios en los que no estará claro si la readmisión es, o no, evitable,” dijo, sugiriendo que futuras investigaciones deberían centrarse en ver si este subgrupo puede “acotarse aún más.”

Concebir este plan de pagos sería “complicado y, en cierta forma, arbitrario,” avanzó el Dr. Hannan. Pero “se pueden tomar medidas para intentar reducir estas arbitrariedades, calculando los índices de riesgo ajustado, analizaron las razones de las readmisiones, aislando a los pacientes programados, etc.”

Ha Llegado el Momento de Abrazar el Cambio

Como los CMS ya han tomado su decisión, la comunidad no tiene más opción que abrazar esta política, dijo el Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), a TCTMD en una entrevista telefónica.

“Desde el punto de vista de un medico, se pueden cerrar filas en torno a los CMS, pero creo que estos están bastante centrados en lo que va a pasar,” dijo. “Muchos centros van a tener que…averiguar una forma de reducir los índices de readmisión.”

Por último, el Dr. Cacchione dijo que “lo que hará la reforma del sistema de pagos es acelerar el proceso destinado a que se intenten evitar posibles readmisiones. Nos van a incentivar por no hospitalizar a la gente.”

El Dr. Ellis dijo que su centro está, en la actualidad, pilotando un programa que requiere 1 semana de seguimiento con un auxiliar médico para todos los pacientes sometidos a PCI. Aunque el programa es demasiado nuevo para tener, ya, algún resultado, avanzó que ayudará a evitar complicaciones y espera que reduzca totalmente los índices de readmisión.

Ésta es solo una pieza del conflicto económico médico que hay en EE.UU., donde las regulaciones que pretenden mejorar la calidad podrían, de hecho, aumentar los costes hasta que los pacientes de alto riesgo puedan ser separados, de manera segura, de aquellos de riesgo bajo, concluyó. “Aunque me da la sensación de que esto no va a desaparecer a corto plazo.”

 

Fuente:
US Statutes at Large. Patient Protection and Affordable Care Act. http://www.healthcare.gov/law/full/index.html. Effective March 23, 2010. Accessed June 21, 2012.

 

Declaraciones:

  • Los Dres. Cacchione, Hannan y Ellis no declararon conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Moses dijo ser asesor de Abbott y Boston Scientific.

 

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