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Además del deterioro renal basal, el predictor más sólido de lesión renal aguda (LRA) postoperatoria en pacientes ancianos comórbidos que se someten a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) es el bajo índice de masa corporal (IMC), según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 14 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions. Los pacientes que sufren LRA post-TAVR corren un mayor riesgo de mortalidad a corto y largoplazo y episodios cardiovasculares.

Los médicos deberían de factorizar el riesgo individual de LRA para someterse a una TAVR y, potencialmente, optimizar la intervención y monitorizar, de cerca, a aquellos pacientes que sufren un deterioro de la función renal, sugieren los autores. 

El Dr. Renate B. Schnabel y sus colegas del Centro Universitario del Corazón (Hamburgo, Alemania), recopilaron, prospectivamente, datos de 458 pacientes consecutivos que se sometieron a una intervención TAVR por sufrir un cuadro de estenosis aórtica severa, en su centro, a principios de 2008. La media de edad estuvo en torno a los 80.6 años, siendo el 52.5% mujeres. Los dispositivos bioprotésicos fueron los siguientes: Edwards Sapien (Edwards Lifesciences; Irvine, California; n = 338), CoreValve (Medtronic; Minneapolis, MN; n = 63), Acurate TA (Symetis; Lausanne, Suiza; n = 19) y JenaValve (JenaValve; Munich, Alemania; n = 38). La intervención se realizó mediante abordaje transapical en el 57.2% de los pacientes.

El índice de filtración glomerular estimado (IFGe) se calculó a nivel basal (media de 56.7 mL/min/1.73m²), tanto durante las 72 horas posteriores a la TAVR como en el momento del alta hospitalaria. Aquellos pacientes cuya función renal basal estaba deteriorada (IFGe < 60 mL/min/m²) o que corrían un mayor riesgo de LRA fueron sometidos a una expansión IV del volumen equilibrada con una solución de cloruro de sodio isotónico.

El índice de MACE (IM y ACV) a los 30 días fue del 7.4%. Durante el seguimiento medio que se hizo de 350 días fallecieron 142 pacientes (31%). Estos sujetos solían tener una mayor edad y más comorbilidades cardiovasculares así como un IFGe basal más bajo.

El fallo renal agudo sobrevino en el 29.8% de los pacientes que fallecieron, frente al 11.7% de los supervivientes. Los pacientes con fallos agudos también pasaron más días en el hospital que aquellos sin dicha patología (10 frente a 8 días).

El IFGe Basal y un IMC Bajo son Predictores 

En total, el 55.2% de los pacientes experimentaron un descenso en su IFGe en algún momento de las 72 horas siguientes a la realización de la TAVR. En el análisis de regresión multivariable, los predictores más sólidos de deterioro renal fueron un IFGe basal más bajo (P < .0001) y un IMC más bajo, también (P = .033).

Otros factores que contribuyeron fueron:

• El tiempo operatorio (P = .012)
• Las hemorragias graves y amenazantes para la vida (P < .0001)
• El nº de concentrados de eritrocitos administrados 24 horas después de la intervención (P < .0001)
• Las complicaciones graves en el sitio de acceso/abordaje (P < .0001)

Los predictores de cambio en el IFGe desde el nivel basal hasta el alta hospitalaria fueron similares.

Según los modelos multivariables ajustados por edad y sexo así como por los factores clínicos, el IFGe nadir a las 72 horas, el descenso en el IFGe con respecto a los valores basales a las 72 horas y la insuficiencia renal aguda se asociaron a la mortalidad al cabo de 1 año (tabla 1). Se cree que los mismos predictores se asocian a la mortalidad a los 30 días.

Tabla 1. Predictores Renales de Mortalidad al cabo de 1 Año

^a Todos P < .0001.

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza; CP: cociente de probabilidades.

Además, tanto el IFGe a las 72 hrs. como el cambio en el IFGe dentro de las 72 hrs. post-TAVR aumentaron el potencial predictivo de la escala EuroScore, oscilando la estadística C de 0.60 a 0.68 (P = .0048) y a 0.66 (P = .021), respectivamente).

No se observó ninguna diferencia clara en los resultados a largo plazo entre aquellos pacientes cuyo deterioro de la función renal aguda a las 72 hrs. se mantuvo y aquellos cuya caída se recuperó en el momento de recibir el alta hospitalaria. Aquellos pacientes cuyo IFGe estaba cercano a los valores basales en el momento del alta hospitalaria solían tener una mejor supervivencia a los 30 días, si bien cualquier ventaja despareció al cabo de 1 año.

Tampoco se observó diferencia alguna en función del tipo de válvula protésica utilizada.

Posibles Indicadores para Reducir el Riesgo

En una serie anterior, el deterioro de la función real post-TAVR fue algo habitual, experimentando el 16% de los pacientes del presente estudio insuficiencia renal aguda, según aseguran los autores.

Como se sabe que la necesidad de realizar transfusiones de glóbulos rojos se asocia al deterioro renal tanto en la sustitución quirúrgica como percutánea de la válvula aórtica, “hemos de tomar todas las precauciones necesarias para evitar cualquier pérdida de sangre,” recomiendan.

El estudio también demostró que el grado de cambio en el IFGe post-operatorio influye, subrayando la necesidad de realizar mediciones seriadas del IFGe a fin de identificar el nadir de la función renal, que suele darse más de 24 horas después de la intervención, aseguran el Dr. Schnabel y sus colegas. Asimismo, el hecho de que el cambio en el IFGe con respecto a los valores basales y la presencia de un IFGe más bajo de todos a las 72 hrs. aumenten la precisión predictiva de la escala EuroScore pone de manifiesto lo importante que es monitorizar la función renal, añaden.

Tanto el deterioro renal como la LRA “son algo que hemos de tomar en consideración a la hora de entrar a valorar a pacientes programados para ser sometidos a una TAVR,” concluyen los autores, reconociendo que su estudio se vio entorpecido por la presencia de pocos episodios y por la falta de información sobre el uso de medicación concomitante.”

Fuente:
Schnabel RB, Seiffert M, Wilde S, et al. Kidney injury and mortality after transcatheter aortic valve implantation in a routine clinical cohort. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Schnabel no declaró conflicto de interés alguno.

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