Un Dispositivo de Atrapamiento para el Cierre del AAI resulta Seguro y Eficaz en un Pequeño Estudio sobre Fibrilación Auricular
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El uso de un dispositivo percutáneo de atrapamiento para cerrar el apéndice auricular izquierdo (AAI) y prevenir la aparición de ACV en pacientes con fibrilación auricular (FA) parece seguro con un alto grado de éxito quirúrgico, según un pequeño estudio publicado en Internet el pasado 11 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Ali Massumi, del Instituto Cardíaco de Texas (Houston, TX), utilizaron el dispositivo Lariat (SentreHeart, Redwood City, CA) en 21 pacientes con FA, entre febrero de 2011 y febrero de 2012. El dispositivo, consistente en un cepo con una sutura pre-atada guiada epicárdicamente sobre el AAI, fue aprobado para su uso por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) en 2009. Todos los pacientes sacaban puntuaciones en la escala CHADS2 ≥ 2 y contraindicaciones para recibir anticoagulación.
Alto Éxito Quirúrgico y Pocas Complicaciones
El éxito intraoperatorio se confirmó mediante angiografía auricular izquierda y el sistema Doppler de flujo color mediante ecocardiografía transesofágica (TEE). La exclusion exitosa del AAI, evaluada mediante TEE de seguimiento, se alcanzó en todos los 20 pacientes en quienes se intentó. (Un paciente no se sometió a dicha intervención por un trombo en el AAI confirmado mediante TEE intraoperatoria). El tiempo medio de cada intervención fue de 82.9 ± 21.0 minutos (rango, 48-129). El tiempo medio de fluoroscopía fue de 39 ± 30 minutos y la carga media de contraste, 82 ± 34 mL.
Antes de someterse a la intervención, el 45% de los pacientes recibieron warfarina. Número que se redujo hasta el 15% tras dicha intervención.
Durante el seguimiento medio de 96 ± 77 días, siguió excluyéndose el AAI de todos los pacientes que se sometieron a la TEE de seguimiento (n = 17). No se observó flujo Doppler color en 16 de estos pacientes, si bien 1 tenía el mismo grado de flujo residual intraoperatoriamente y 11 meses depués de someterse a la intervención. En 6 pacientes (el 35%) se advirtió una pequeña bolsa con paredes finas en la abertura del AAI. Parece que los AAI que fueron excluidos se encogieron en la TC cardíaca y no se observaron nuevos ACV ni episodios cerebrovasculares.
“Con una adecuada selección de pacientes, la exclusión percutánea del AAI con el dispositivo Lariat puede realizarse de un modo efectivo y seguro en casi todos los pacientes,” aseguran los autores.
Las complicaciones incluyeron la perforación del ventrículo derecho con un taponamiento que precisó cirugía de emergencias, pericardiocentesis repetida para el tratamiento de la efusión pericárdica con fisiología de taponamiento y una intubación prolongada por exacerbación EPOC y sepsis del tracto urinario (cada una vista en 1 paciente). Los 20 pacientes fueron dados de alta en una media de 3.7 ± 3.0 días (rango, 1-11).
Tres pacientes precisaron hospitalización por presentar un cuadro de pericarditis menos de 1 mes después de someterse a la intervención. Uno de estos pacientes también presentaba efusión pericárdica de carácter moderado que precisó drenaje cardíaco mientras que los otros 2 recibieron tratamiento conservador.
Laria Obvia la Necesidad tener que Dimensionar el Dispositivo y Anticoagular
En otra experciencia precoz de un único centro con el dispositivo publicada en el Journal of the American College of Cardiology, los investigadores hallaron un alto índice de cierre con éxito del AAI con complicaciones mínimas de abordaje o episodios adversos perioperatorios en 89 pacientes con FA no valvular.
Aunque el presente estudio fue pequeño y no aleatorizado, al comparar los resultados con los resultados del ensayo PROTECT AF, los autores señalan que el índice de oclusión completa del AAI sin flujo peridispositivo fue de solo el 59% a los 45 días y del 68% a los 12 meses. “El mayor índice de oclusión secundario al dispositivo Lariat podría deberse a que la sutura se acomoda mejor a los distintos tamaños y formas del AAI que el dispositio Watchman, cuya talla ha de personalizarse para cada paciente y podría no encajar bien en orificios AAI no circulares,” explican. “Además, en contraste con las técnicas oclusivas que precisan la implantación de dispositivos cardíacos, la exclusión del AAI con el Lariat no deja ninguna parte del dispositivo en contacto con el torrente sanguíneo. Así pues, no hace falta ninguna anticoagulación salvo durante la intervención. Además, a diferencia de los dispositivos endocárdicos, el Lariat no acarrea riesgo alguno para la embolización del dispositivo ni para trombos asociados al dispositivo.”
En lo que se refiere a las pequeñas bolsas residuales encontradas tras la intervención en algunos pacientes Lariat, los autores aseguran que estas “aparentemente no tienen importancia clínica.”
No obstante, subrayan que no puede extraerse ninguna conclusión sobre la eficacia del dispositivo para la prevención de ACV comparado con la anticoagulación a largo plazo u otras técnicas de exclusión del AAI. “Necesitamos tener mucha más experiencia con muchos más pacientes y seguimientos más a largo plazo para confirmar la eficacia de esta nueva técnica y refinar sus indicaciones y contraindicaciones a fin de maximizar la seguridad del paciente,” concluyen.
Detalles del Estudio
La oclusión exitosa del AAI se definió como un flujo residual < 5 mm, similar a la definición utilizada en el extenso ensayo aleatorizado PROTECT-AF (Sistema Watchman para el Apéndice Auricular Izquierdo para la Protección Embólica de Pacientes con Fibrilación Auricular), en el que se utilizó un dispositivo percutáneo implantado para cerrar el AAI.
Fuente:
Massumi A, Chelu MG, Nazeri A, et al. Initial experience with a novel percutaneous left atrial appendage exclusion device in patients with atrial fibrillation, increased stroke risk, and contraindications to anticoagulation. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Massumi no declaró conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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