Un Documento de la ESC Orienta sobre el Uso Doble de IBP y Antitrombóticos
Aunque todavía no hay ninguna evidencia concluyente que confirme la existencia de una interacción clínica importante entre los inhibidores de la bomba de protontes (IBP) y el clopidogrel, los médicos deberían de ser cautos a la hora de prescribir IBP que son menos propensos a reducir la eficacia antiplaquetaria. En cualquier caso, alternativas tales como el ticagrelor y el prasugrel no revelan señales de dicha interacción, según un documento elaborado por la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) con la postura de sus expertos a este respecto, y publicado en Internet el pasado 20 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.
El informe, que revisa estudios farmacodinámicos y clínicos, orienta sobre el uso de IBP y antitrombóricos en pacientes que padecen enfermedad cardiovascular.
En comunicación por e-mail con TCTMD, el coautor Dr. Stefan Agewall, del Hospital Universitario de Oslo (Oslo, Noruega), dijo que este tema alude a “una importante cuestión clínica que es centro de los debates sobre cardiología que se producen en la actualidad,” por lo que llega en el momento adecuado.
“Dado el gran número de pacientes tratados con IBP y fármacos antitrombóticos, incluso un pequeño descenso en los beneficios cardiovasculares de los fármacos antitrombóticos podría tener un importante impacto clínico,” aseguran el Dr. Agewall y sus colegas en el informe.
El Clopidogrel sigue Irritando
Estudios farmacodinámicos han demostrado que el uso simultáneo de otros fármacos metabolizados a través de la misma vía que el clopidogrel, como por ejemplo los IBP, reduce la eficacia del clopidogrel en varios grados. Y aunque los estudios observacionales arrojan evidencias contradictorias a este respecto, ningún ensayo controlado ni aletorizado ha logrado confirmar un efecto sobre los resultados clínicos.
Cabe destacar el COGENT (el únco ensayo aleatorizado diseñado para poner a prueba la intracción entre los IBP y el clopidogrel) que aseguró en el New England Journal of Medicine en 2010 que el omeprazol reduce los episodios gastrointestinales en pacientes que toman y aspirina sin afectación alguna sobre el riesgo de episodios cardiovasculales.
“En resumen, los impactos clínicos potencialmente negativos que tienen algunos IBP sobre la eficacia terapéutica del clopidogrel sigue siendo un asunto controvertido,” aseguran los autores. “A la luz de los datos farmacodinámicos y de las evidencias clínicas no concluyentes que tenemos, se prefieren los IBP con una inhibición más débil del CYP2C19 combinados con el clopidogrel a una inhibición más potente como la que provoca el omeprazol.”
Las directrices de la ESC para el manejo de los cuadros de NSTEMI y STEMI, publicadas en 2011 y 2012, respectivamente, recomiendan, ambas, el uso de IBP en pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario doble durante la fase inicial de un síndrome coronario agudo (SCA), especialmente en aquellos que tienen antecedentes hemorrágicos gastrointestinales o úlceras pépticas. Un documento de consenso publicado en 2010 elaborado por el Colegio Americano de Cardiología, el Colegio Americano de Gastroenterología y por la Asociación Americana del Corazón adoptó una postura similar.
Aún así, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) sigue mantiendo la advertencia de ‘riesgo extremo’ sobre el clopidogrel, incorporada, primero en 2009 y actualizada en 2011 citando, específicamente, al omeprazol y al esomeprazol.
Otros Antitrombóticos Preocupan Menos
Tal y como advierte el informe de la ESC, nuevos fármacos antiplaquetarios como el prasugrel y el ticagrelo parecen no verse afectados por los IBP.
Un posible efecto de la aspirina, sin embargo, parece “controvertido,” aseguran los autores. Algunas de las hipótesis que explicarían la interacción negativa observada entre los IPB y la aspirina serían una una menor acidez gástriba inhibidora de la captación de aspirina, la mala salud de los pacientes con trastornos gastrointestinales concomitants, o el azar.
“Hasta ahora, son muchos los datos que sugieren una interacción clínica entre el uso de IBP y la eficacia profiláctica de la aspirina en pacientes con EAC,” aseguran el Dr. Agewall y sus colaboradores, que recomiendan los IBP para prevenir la ulceración gástrica de pacientes tratados con aspirina de alto riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales.
En lo que a los anticoagulantes se refiere, el informe de la ESC asegura que la absorción de warfarina podría verse acelerada por los IBP, en especial por el omeprazol. Los estudios observacionales, como siempre, podrían ser objeto de sesgo de selección y los ensayos aleatorizados disponibles solo incluyeron una única dosis de warfarina. Ante esta siuación, los coautores aseguran que, de momento, “es apropiado monitorizar cuidadosamente a los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K y co-medicación IBP.”
Los IBP también resultaron útiles a la hora de aliviar la dispepsia y de reducir el riesgo de hemorragias gastrointestinales en pacientes a tratamiento con dabigatran, añaden. “Las actuales evidencias indican que el leve descenso observado en la exposición al dabigatran en relación al uso de IBP no garantiza ningún ajuste en la dosis,” concluyen los autores. Los inhibidores orales del factor X, entre tanto, parece no verse afectados por los IBP.
Fuente:
Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Agewall dijo haber recibido honorarios como consultor y/o subvenciones institucionales de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Pfizer y Siemens.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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