Un Ensayo Afirma que la Aspirina es Segura Antes de una Cirugía en Arterias Coronarias

Dejar que los pacientes sigan tomando aspirina antes de someterse a cirugía de arterias coronarias no influye en los riesgos de mortalidad, complicaciones trombóticas ni hemorragias en el período postoperatorio, tal y como revelan los resultados del ensayo aleatorizado ATACAS. Los hallazgos son consistentes con las actuales recomendaciones de administrar aspirina antes de la realización de una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto).

“El mensaje más sencillo que podemos dar es que los pacientes pueden seguir tomando su aspirina,” dijo el presidente del comité de dirección del ensayo Dr. Paul Myles, del Alfred Hospital (Melbourne, Australia), a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Digo esto porque muchos pacientes presentan enfermedad arterial coronaria crítica (con anginas frecuentes o cuadros anginosos que empeoran). La advertencia número 1 que hay que ponerle a esto es para pacientes con trastornos hemorrágicos pre-existentes u otros importantes factores de riesgo para sufrir hemorragias.

Advirtió que muchos de los pacientes “más críticos” no fueron incluidos en el ensayo porque sus médicos no consideraron seguro que abandonaran la aspirina antes de ser inscritos.

“De ahí que podríamos haber subestimado el verdadero efecto profiláctico de la aspirina,” dijo Myles.

Los hallazgos, publicados en el número del pasado 25 de febrero de 2016 del New England Journal of Medicine, con consistentes con las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, que afirman que deberíamos de administrarles preoperatoriamente a los pacientes que van a ser sometidos a una intervención CABG entre 100 y 325 mg diarios de aspirina (Clase I, Nivel de Evidencia B).

“En mi opinión esto mejorará enormemente la uniformidad de las recomendaciones que hacemos a los pacientes antes de someterles a cirugía” y hará que los redactores de las directrices puedan reforzar la recomendación de un nivel más alto de evidencia, dijo Myles.

El Dr. Victor Ferraris, de la Universidad de Kentucky (Lexington, KY), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que el ensayo no debería de tener mucho impacto clínico. “La mayoría de los cirujanos recomiendan seguir con la aspirina antes de las operaciones coronarias,” dijo. “Otros cirujanos realizan pruebas de la función plaquetaria en pacientes a tratamiento con fármacos antiplaquetarios antes de la operación para comprobar los efectos antiplaquetarios, pero esto tampoco parece que vaya a tener un efecto importante en la decisión de operar.”

Aunque las directrices ahora están claras, la cuestión no lo estaba tanto cuando ATACAS empezó a inscribir pacientes en marzo de 2006. En ese momento, hubo una importante variación en el manejo que hacían los cirujanos cardíacos de sus pacientes a tratamiento con aspirina.

“Más de la mitad quería que sus pacientes dejara de tomar aspirina 5-7 días antes de la operación por el riesgo hemorrágico percibido (sumado a una mayor necesidad de transfusiones sanguíneas),” dijo Myles. “A otros cirujanos no parecía importarles o les parecía bien que los pacientes estuvieran a tratamiento con aspirina porque esto les protegía de sufrir un ataque al corazón o un ACV. Esta variación se dio en todo el mundo, incluso en la misma ciudad o en el mismo hospital.”

Por eso los investigadores diseñaron el ATACAS como un ensayo definitivo. Fue un ensayo factorial 2 por 2 que aleatorizó a 2.100 pacientes programados para ser sometidos a cirugía de las arterias coronarias en riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias a recibir 100 mg de aspirina o placebo entre 1 y 2 horas antes de la operación y ácido tranexámico o placebo. Solo los resultados de la aspirina se publicaron en este estudio.

Todos los pacientes o no habían tomado aspirina con regularidad o habían dejado de tomarla, al menos, 4 días antes de la cirugía. Tanto la warfarina como el clopidogrel fueron interrumpidos, al menos, 7 días antes de la intervención. La puntuación media basal obtenida en la escala EuroSCORE fue del 4.1%.

La mayoría de los pacientes (75%) se sometieron a una cirugía CABG aislada y el 20% a una intervención combinada CABG-válvula. Casi todas las operaciones (97%) fueron con bomba. El número medio de injertos recibidos fue de 3 y la inmensa mayoría de los pacientes (en torno al 90%) tenían, al menos, un injerto arterial mamario interno.

La Aspirina No Influye en los Resultados Ni en las Hemorragias

El resultado principal fue un compuesto de muerte o complicaciones trombóticas, que incluyó IM no fatales, ACV, embolismos pulmonares, insuficiencia renal o infarto intestinal durante los primeros 30 días posteriores a la intervención. El índice de punto final compuesto fue similar entre los dos grupos, del 19.3% para la aspirina y del 20.4% para el placebo (P = irrelevante a nivel estadístico), así como cada uno de los componentes individuales. No se observó diferencia alguna entre el grupo a tratamiento con aspirina y el grupo a tratamiento con placebo en lo que se refiere a los índices de hemorragias graves que provocaron una nueva intervención (1.8% vs 2.1%; P = .75) así como tampoco en los índices de taponamiento cardíaco (1.1% vs 0.4%; P = .08). Tanto los episodios adversos como la necesidad de transfusiones fueron parecidos en los dos grupos.

Myles dijo que le sorprendió la ausencia de riesgo hemorrágico en el brazo a tratamiento con aspirina. En su estudio, tanto él como sus colegas sugieren que el hallazgo podría deberse a la baja dosis de aspirina utilizada, al uso de tratamiento antifibrinolítico en casi la mitad de los pacientes así como a la posibilidad de que algunos pacientes fuesen resistentes al efecto antiplaquetario de la aspirina.

Dudas sobre el Diseño del Estudio

Ferraris mencionó este último punto cuando planteó dudas sobre el diseño del estudio aduciendo que los investigadores no intentaron averiguar qué pacientes tomaban una dosis efectiva de aspirina. “Entre el 5% y el 20% de los pacientes a tratamiento con aspirina toman una dosis ineficaz y presentan una función plaquetaria normal si les sometemos a la prueba de la función plaquetaria,” dijo.

También dijo que la administración de ácido tranexámico y aspirina en algunos pacientes “parece algo extraño que podría influir en los resultados. Los pacientes que toman, conjuntamente, ácido tranexámico y aspirina podrían no tener el mayor efecto posible de la aspirina.

Los investigadores descubrieron, no obstante, que no se observó interacción alguna entre los efectos de los dos fármacos en lo que al resultado compuesto primario de hemorragias graves se refiere.

A pesar de todas estas limitaciones, la aspirina sigue siendo una opción segura, dijo Ferraris.

“La aspirina es, de lejos, agente más eficaz, a la larga, para pacientes que sufren un síndrome coronario agudo y fármacos como Plavix solo añaden una pequeña cantidad al beneficio que supone la aspirina,” concluyó. “Por otro lado, el riesgo hemorrágico de la aspirina es mucho menor si lo comparamos con potentes fármacos antiplaquetarios como Plavix. Por eso la aspirina es un fármaco antiplaquetario relativamente seguro en pacientes que son sometidos a intervenciones cardíacas.”

Declaraciones:

• Este ensayo está subvencionado por becas del Consejo Nacional australiano de Salud e Investigación Médica, El colegio australiano y neozelandés de Anestesistas y el Instituto nacional de Investigación Sanitaria, por Bayer Pharma que proporcionó la aspirina y los comprimidos de placebo idénticos que se utilizaron en el estudio y por una Beca Médica NHMRC proporcionada a Myles.
• Ni Ferraris ni Myles declararon conflicto de interés alguno.

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