Un Estudio Apunta a los Factores asociados al Cruzamiento desde el Abordaje Radial

Tanto la mayor edad del paciente como la propia inexperiencia del operador son las razones principales para pasar del abordaje radial al femoral en la realización de una cateterización, según un estudio observacional publicado en Internet el pasado 4 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. No obstante, los índices de cruzamiento entre los operadores con pocos volúmenes de casos radiales desciende a medida que van teniendo más experiencia.

El Dr. Binita Shah, de la Facultad de Medicina Langone de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY) y sus colegas analizaron a 1.600 pacientes consecutivos que se sometieron a una angiografía coronaria diagnóstica con o sin PCI (intervención coronaria percutánea) entre octubre de 2010 y agosto de 2013. Todos los casos se acometieron, inicialmente, mediante abordaje transradial.

El cruzamiento en el sitio/punto de acceso/abordaje se llevó a cabo en 166 pacientes (10.4%), siendo todos los cambios desde el abordaje radial hasta el femoral; los cruzamientos a la otra arteria radial o a la arteria ulnar fueron excluidos. El cruzamiento se debió, sobre todo, a espasmos en la arteria radial, descritos en el 13.9% de los pacientes. Ni el género del paciente ni si el abordaje radial se acometió en el lado derecho influyeron en la probabilidad de cruzamiento.

Tener más de 75 años y la experiencia del propio operador predijeron, independientemente, el cruzamiento a otro punto de abordaje. Tras los ajustes, una mayor edad casi duplicó el riesgo de cruzamiento (CP-cociente de probabilidades 1.90; IC del 95% 1.23-2.91). En cambio, una menor experiencia del operador, casi, triplicó el riesgo (CP 2.98; IC del 95% 1.96-4.52). Los operadores con no más de cinco años realizando casos radiales eran casi la mitad de propensos que los más experimentados a ser capaces de canular la arteria radial (del 23.4% frente al 51.7%; P = .003).

A Mayor Experiencia, Menor Cruzamiento

Con el paso del tiempo, los operadores menos experimentados también mostraron un menor índice de cruzamientos en el punto de abordaje (P para la tendencia < .001) equiparable a su mayor experiencia en la realización de intervenciones radiales programadas. Este no fue el caso para los operadores más experimentados, que arrojaron un índice bajo y estable de cruzamiento en el punto de abordaje con el paso del tiempo.

“Cabe destacar que los operadores menos experimentados arrojaron un índice bajo de cruzamiento durante el período observacional”, aseguran los autores del estudio. “Probablemente esto se deba a la selección de pacientes, dado que el índice inicial de abordaje radial de estos operadores fue, también, muy bajo al inicio del estudio, aumentando con el paso del tiempo.”

Según el Dr. Shah y sus colegas, el índice de cruzamiento en el punto de abordaje en las PCI (intervenciones coronarias percutáneas) radiales descrito en los ensayos aleatorizados oscila entre el 0.7% y el 13.8%. Además, 2 ensayos internacionales multicentro, el RIVAL y el RIFLE-STEACS, arrojaron índices de cruzamiento del 7.0% y 9.6%, respectivamente, entre operadores con volúmenes altos de casos.

Los hallazgos sugieren que “la experiencia del operador es un factor modificable,” observan los investigadores.

Hay que Empezar y Acabar con el Abordaje Radial

“Existe la idea de que deberíamos de elegir el punto de abordaje en función del paciente, que es precisamente lo que no hay que hacer,” tal y como aseguró el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), a TCTMD en comunicación mantenida por email. “No obstante, ahora contamos con muchas evidencias que aseguran que deberíamos de optar, primero por el abordaje radial en todos los pacientes, sencillamente, porque la competencia está estrechamente ligada a los resultados.”

El Dr. Rao advirtió que en su centro, en el que más del 90% de las PCI se realizan mediante abordaje radial, el índice de cruzamiento al abordaje femoral es inferior al 3%. Aunque el cruzamiento analizado en el presente estudio se circunscribió, estrictamente, a la arteria femoral, dijo que el “abordaje más razonable sería pasarse a la otra muñeca o bien a la arteria ulnar. En nuestro centro, nuestro algoritmo nos indica que hemos de ‘pasarnos’ a la arteria radial izquierda si la arteria radial derecha nos está dando problemas.”

Además, el Dr. Rao dijo que, ahora, dos estudios han confirmado que el abordaje radial izquierdo se asocia a índices más altos de éxito quirúrgico que el abordaje radial derecho en pacientes de más de 65 años de edad que no miden más de 167 cm.

“En nuestro centro, el 25% de los abordajes son radiales izquierdos,” advirtió, añadiendo que el abordaje “primero radial” permite al operador aprender cómo tener un buen soporte guía de cualquiera de las dos arterias radiales.

El Dr. Shah y sus colegas señalan que la cateterización radial izquierda “no se realiza, de forma rutinaria, por los problemas de comodidad que supone para el médico tener que trabajar desde el lado tradicional derecho del paciente.”

No obstante, el Dr. Rao dijo que la mejor forma de reducir los cruzamientos entre operadores poco experimentados es “abordar cada caso con la intención de empezar y acabar desde la arteria radial. Si hay problemas con la arteria radial derecha, entonces ‘pasarnos’ al la radial derecha.”

“Hemos de saber cuáles son los retos y emplear las capacidades intervencionistas que hemos desarrollado para poder superar los desafíos que se nos plantean,” concluyó. “La curva de aprendizaje no es pronunciada, los estudios indican que está en torno a los 50 casos, no obstante, si seguimos seleccionado meticulosamente cada caso, terminaremos utilizando el abordaje radial en pacientes de riesgo bajo y no en aquellos que son los que, de verdad, pueden beneficiarse.”

Le J, Bangalore S, Guo Y, et al. Predictors of access site crossover in patients undergoing transradial coronary angiography. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Shah dijo haber recibido financiación, en parte, de una subvención de los Institutos Nacionales norteamericanos de Salud.
• El Dr. Rao dijo haber recibido honorarios como consultor de Terumo Medical y The Medicines Company and y financiación para su investigación de Bellerophon.

Artículos Relacionados:

• Despite No Measurable Gain in QoL, Women Still Prefer Radial for Cardiac Cath
• Radial-to-Femoral Crossover Results in Minimal Delay, Has Little Impact on STEMI Outcomes