Un Estudio Apunta a una Ventaja a Corto Plazo de la Endarterectomía Carotídea sobre la Implantación de Stent

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La endarterectomía carotídea podría acarrear mejores resultados intrahospitalarios que la implantación de stents carotídeos, con independencia de la edad o el género del paciente, tal y como sugiere un análisis retrospectivo publicado en Internet el pasado 9 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en Stroke. Los hallazgos fueron congruentes tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos.

“Colectivamente, estos resultados demuestran la superioridad perioperatoria de la endarterectomía sobre la implantación de stents carotídeos en un entorno del mundo real, aún cuando se ha mitigado buena parte del sesgo de selección gracias al análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, aseguran el Dr. Robert J. McDonald, de la Clínica Mayo Clinic (Rochester, MN), y sus colegas. “Teniendo en cuenta estos hallazos, la seguridad de la implantación de stents carotídeos debería de escrutinarse rigurosamente, en especial, entre individuos sintomáticos en el momento de ser sometidos a la revascularización carotídea.”

Los investigadores analizaron datos retrospectivos entre 2006 y 2011 de la Base de Datos Primera Perspectiva, que a finales del período del estudio representaba el 15% de las hospitalizaciones llevadas a cabo en EE.UU. y en más de 600 hospitales. Tras analizar el emparejamiento por puntuación de la propensión basado en 33 factores clínicos asociados a la revascularización carotídea, el análisis incluyó a 24.004 pacientes asintomáticos y a 3.506 pacientes sintomáticos divididos, por igual, entre endarterectomía e implantación de stent carotídeo. La media de edad estuvo en torno a los 71 años, siendo el 40% de los pacientes, mujeres.

El índice de mortalidad ACV o IAM intrahospitalarios (el punto final primario) fue más alto tras la implantación del stent que tras la endarterectomía tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos; los hallazgos no se vieron influidos por la edad ni el género. Se observaron resultados similares cuando los IAM se dejaron fuera del punto final compuesto (tabla 1). La ventaja para la cirugía fue mayor cuanto mayor era, también, la edad del paciente.

Tabla 1. Resultados Intrahospitalarios: Implantación de Stent frente a Endarterectomía^a

^a P < .0001 para todos.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

La mortalidad fue más alta tras la implantación del stent que tras la cirugía tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, si bien el índice de ACV o hemorragias postoperatorias fue solo más alto tras la implantación del stent en pacientes sintomáticos. La incidencia de los IAM no varió entre las distintas estrategias de revascularización.

Los pacientes sometidos a la implantación de un stent fueron más propensos a desarrollar hemorragias subaracnoideas o intracraneales, con independencia del estado de sus síntomas. La implantación del stent se asoció a una mayor probabilidad a ser dado de alta en un entorno de cuidados a largo plazo, aunque solo entre pacientes sintomáticos.

Los Hallazgos son Congruentes con Algunos Ensayos, No Todos

La relativa seguridad perioperatoria que ofrece la implantación de stents frente a la endartecetomía ha variado dependiendo de los ensayos que compararan ambas intervenciones, incluidos los ensayos CAVATAS, EVA3S, ICSS, SPACE, SAPPHIRE y CREST. En el CREST, los índices a 30 días de mortalidad y ACV no variaron entre las distintas estrategias; en los ensayos EVA3S y ICSS, no obstante, los índices de ambos resultados fueron más altos tras la implantación del stent.

“Nuestro estudio retrospectivo emparejado por puntuación de la propensión complementa todos estos estudios prospectivos utilizando los beneficios que ofrece el tamaño de una muestra de una basa de datos retrospectiva de altas hospitalarias a nivel nacional para cuantificar mejor la frecuencia de los resultados adversos poco frecuentes, ya que estos resultados suelen estar reflejados, inadecuadamente en una muestra, en estudios prospectivos para posibilitar comparativas entre los tratamientos de revascularización,” aseguran el Dr. McDonald y sus colegas.

Difiriendo en varios aspectos de los hallazgos del CREST, los datos retrospectivos no revelaron una seguridad perioperatoria comparable entre ambas intervenciones y demostraron una mayor ventaja para la cirugía en pacientes más ancianos y resultados más favorables en pacientes sintomáticos. Además, a diferencia del CREST, el índice de IAM no fue más alto tras la cirugía.

Los autores advierten que la discrepancia observada entre los análisis podría explicarse, en parte, por la inclusión de, solo, operadores experimentados, en el ensayo CREST.

“Es posible que los excesivos episodios adversos descritos en el grupo sometido a la implantación de stents pudiesen ser reflejo del subgrupo de intervenciones realizadas en centros con volúmenes más bajos al compararlos con los centros representados en el ensayo CREST,” aseguran. “A su vez, esto podría sugerir que la equiponderación clínica del CREST podría, también, ser una manifestación de este sesgo de selección del operador y del propio centro médico que no se da en un entorno del mundo real. Ante semejante situación, los resultados de este estudio quizá sean aproximaciones de los resultados clínicos que el paciente típico es propenso a experimentar.”

Esto sugiere, continúan, “que los factores que contribuyen a la equiponderación clínica del CREST que no se utilizan en un entorno del mundo real siguen siendo objeto de estudio, a fin de mejorar la seguridad de esta intervención en la población norteamericana.”

Las Limitaciones Lastran la Intepretación del Estudio

No obstante, el Dr. Jay Giri, del Hospital Universitario de Pennsylvania (Philadelphia, PA), dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que el diseño del estudio evita poder extraer cualquier conclusión del efecto comparativo de la implantación de stents frente a la endarterectomía.

Los pacientes derivados para ser sometidos a la implantación de un stent carotídeo suelen tener una mayor carga de comorbilidades que aquellos derivados para ser sometidos a cirugía, dijo, e incluso fracasarán los mejores intentos de emparejamiento por la propensión que llevemos a cabo, sobre todo, cuando utilicemos datos administrativos, carentes de importante información clínica.

El segundo gran problema con el análisis es que éste no tiene en cuenta el mayor escrutinio del que son objeto los pacientes sometidos a la implantación de un stent, aseguró el Dr. Giri. Medicare precisa la inscripción de grandes números de pacientes sometidos a la implantación de un stent, o bien estudios de postcomercialización, un requisito que no puede aplicarse a la endarterectomía carotídea. Cuanto más meticuloso es el seguimiento de pacientes sometidos a la implantación de un stent más episodios adversos se descubren.

Y la predominante limitación final gira en torno a un hallazgo que es “virtualmente imposible de creer,” sostiene el Dr. Giri, apuntando a las similitudes de los IAM en ambos grupos. Advirtió que los índices de IM fueron más altos con la cirugía tanto en el SAPPHIRE como en el CREST, así como en otros ensayos que realizaron comparativas entre intervenciones quirúrgicas abiertas e intervenciones endovasculares.

“The comparison as it was done—with an administrative database without even an attempt to compare neurological adjudication rates or at least participation in postmarketing studies—leads to this ‘comparative effectiveness’ analysis being irrevocably flawed,”

“De la forma en que se realizó la comparativa, con una base de datos administrativa sin, ni siquiera, intentar comparar los índices de adjudicación neurológica ni, como mínimo, la participación en estudios postcomercialización, hemos de concluir que el análisis ‘de eficacia comparativa’ está, irrevocablemente, plagado de errores, aseguró el Dr. Giri.

McDonald RJ, McDonald JS, Therneau TM, et al. Comparative effectiveness of carotid revascularization therapies: evidence from a national hospital discharge database. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Giri y McDonald no declararon conflicto de interés alguno.

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