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En pacientes de poco peso que padecen enfermedad de las arterias coronarias (EAC), reducir la dosis estándar de 10 mg de prasugrel a la mitad ofrece una inhibición plaquetaria similar a la que se alcanza con la dosis normal en individuos más pesados, según los datos farmacodinámicos publicados en Internet el pasado 17 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Además, los hallazgos sugieren que la dosis más baja arroja índices similares a los que arroja el clopidogrel de mantenimiento sin comprometer la ventaja que ofrece la eficacia del prasugrel sobre la citada tienopidiridina, más antigua.

Los resultados del ensayo aleatorizado FEATHER se presentaron, por primera vez, en el Colegio Americano de Cardiología/sesiones científicas anuales i2 celebradas el pasado mes de marzo de 2012.

Investigadores dirigidos por el Dr. David Erlinge, de la Universidad de Lund (Lund, Suecia), dividieron a 72 pacientes con EAC estable en 2 grupos según su peso corporal: poco peso (< 60 kg; n = 34) y mayor peso (≥ 60 kg; n = 38). Tras el período de preinclusión (5-21 días) en el que todos los paientes recibieron solo aspirina, el grupo de poco peso añadió 5 mg de prasugrel/día y el de mayor peso 10 mg de prasugrel, tanto para 12 ± 2 días. Luego, el grupo de bajo peso fue aleatorizado para recibir 10 mg de prasugrel o 75 mg de prasugrel y el grupo de mayor peso a recibir 10 mg o clopidogrel 75 mg, de nuevo, para 12 ± 2 días. Por último, cada grupo cruzó al otro régimen durante un período de tiempo similar.

Atendiendo a los valores basales, cada régimen de tratamiento redujo, notablemente, la agregación plaquetria en ambas cohortes, no observándose diferencia alguna en la agregación plaquetaria maxima en la respuesta a 20 µM de ADP (76.3% ± 9.5% para poco peso y 77.9% ± 12.3% para pacientes de mayor peso; P = 0.53).

La Dosis Baja No es Inferior a la Dosis Estándar

En el análisis del punto final primario, la agregación plaquetaria maxima media en los pacientes de poco peso que recibieron 5 mg de prasugrel no fue inferior al percentil 75 de la misma agregación en aquellos pacientes de mayor peso que recibieron 10 mg de prasugrel (una diferencia de -10.1%; IC del 95%-del 23.4% al 0.2%).

Además, tanto 5 mg de prasugrel en el brazo de poco peso como 10 mg de prasugrel en el brazo de mayor peso se asociaron a una agregación plaquetaria máxima más baja (hasta 20 µM de ADP) que con el clopidogrel (diferencia de -3.7% y -16.9%, respectivamente), si bien este descenso fue más evidente con la dosis más alta de prasugrel.

La agregación plaquetaria en respuesta a los 5 mg de prasugrel en pacientes con poco peso y a los 10 mg de prasugrel en pacientes de mayor peso fue similar independientemente de si se midió según los estándares de la agregometría por transmission de luz, las unidadades de reacción VerifyNow P2Y12 o el índice de reactividad plaquetaria-fosfoproteína estimulado por vasodilatadores (VASP-PRI).

En pacientes de poco peso, 5 mg de prasugrel se asociaron a un mayor efecto antiplaquetario que el clopidogrel, siendo la diferencia relevante a nivel estadístico según 2 indicadores (agregación plaquetaria máxima en respuesta a 5 mg y 20 mM de ADP) y revelando, también, una diferencia importante en otros tantos indicadores.

Además, el número de pacientes que refirieron alta reactividad plaquetaria al tratamiento no varió entre los pacientes del grupo de poco peso que recibió 5 mg y el de mayor peso que recibió 10 mg de prasugrel.

Cabe destacar, en la cohorte de poco peso, que un número más pequeño de los pacientes que recibieron la dosis de 5 mg experimentaron una alta reactividad plaquetaria al tratamiento que aquellos a tratamiento con clopidogrel, según todas las definiciones, si bien la diferencia solo fue importante, a nivel estadístico, para el VASP PRI (tabla 1). 

Tabla 1. Alta Reactividad Plaquetaria al Tratamiento en Pacientes de Poco Peso

 

 

 

Abreviaturas: AMP: agregación plaquetaria máxima, VASP-PRI: índice de reactividad plaquetaria-fosfoproteína estimulada por vasodilatadores.

Para cualquier tratamiento, los pacientes de poco peso presentaban índices más altos de hemorragias secundarias al tratamiento que aquellos de mayor peso, aunque la mayoría de episodios fueron irrelevantes a nivel clínico. No obstante, en el grupo de bajo peso, los índices de episodios adversos secundarios a las hemorragias fueron similares tras el tratamiento con 5 mg de prasugrel y 75 mg de clopidogrel (29.4% y 25.0%, respectivamente; P = 0.62). Ningún episodio hemorrágico se consideró severo ni obligó a interrumpir la toma del fármaco

Los autores advierten que como los hallazgos se derivan de un estudio farmacodinámico/farmacocinético realizado en un pequeño número de pacientes estables durante un período de tiempo relativamente corto, hay que llevar a cabo ensayos aleatorizados adicionales antes de poder extraer conclusiones clínicas. En cualquier caso, aseguran, los resultados sugieren que la dosis baja de prasugrel “podría ofrecer un mayor equilibrio riesgos-beneficios para pacientes de poco peso corporal.”

Los Datos Avalan las Recomendaciones de los Prospectos

En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio, el Dr. Dominick J. Angiolillo, de la Facultad de Medicina de la Universidad de of Florida (Jacksonville, FL), dijo que el ensayo se “diseñó específicamente para abordar cuestiones planteadas por las agencias reguladoras de fármacos sobre la farmacocinética y farmacodinámica de una dosis modificada de prasugrel destinada a pacientes de poco peso.”

Prasugrel 5 mg es la actual recomendación del prospecto para pacientes de poco peso, advirtió, aunque, hasta ahora, ningún estudio aleatorizado ha comparado los efectos de las distintas dosis ni del clopidogrel en diferentes poblaciones por peso corporal.

Según el Dr. Angiolillo, los datos preliminares de un ensayo aleatorizado paralelo que analizó al efecto de prasugrel 5 mg en pacientes de 75 o más años de edad, y que fue presentado en el Congreso de 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología, también confirmaron la no inferioridad de la dosis más baja con respecto a la dosis estándar.

Yendo un paso más allá, dijo que los resultados, sobre todo, para los subgrupos de menos peso corporal y más edad que recibieron prasugrel 5 mg en el ensayo TRILOGY ACS, de próxima publicación, deberían ayudar a clarificar esta cuestión. El estudio original no hallo diferencia alguna en los índices MACE entre el prasugrel y el clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) tratados médicamente durante una media de 17 meses (Roe MT, et al. N Engl J Med. 2012;367:1297-1309).

“Yo creo que nuestros datos complementarán perfectamente los del ensayo TRILOGY SCA, bien es cierto que el principial condicionante para el uso de un determinado fármaco a una dosis determinada seran los resultados clínicos,” dijo el Dr. Angiolillo. Por el momento, “si existe una indicación clínica para el uso de prasugrel, como ocurre en pacientes con SCA que se someten a una PCI, la dosis de 5 mg parece ser la que lleva a niveles sostenibles de inhibición plaquetaria (por encima de los niveles alcanzados con el clopidogrel), con índices más bajos de resistencia.”

El Dr. Angiolillo duda de que sean muchos los médicos que vayan a seguir esta práctica para pacientes de poco peso, aunque concluyó: “estos datos servirán, perfectamente, de guía y orientación.”

Detalles del Estudio

La mayoría de los participantes tenía antecedentes de IM (58.3%), hipertensión (63.9%) y/o hiperlipidemia (79.2%). En líneas generales, ambas cohortes fueron prácticamente idénticas. No obstante, comparados con aquellos de mayor peso, los pacientes de bajo peso solían ser mujeres, fumadores y haberse sometido, en el pasado, a una CABG.

 

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Fuente:
Erlinge D, Ten Berg J, Foley D, et al. Reduction in platelet reactivity with prasugrel 5 mg in low-body-weight patients is noninferior to prasugrel 10 mg in higher-body-weight patients: Results from the FEATHER trial. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly.
• El Dr. Erlinge dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Accumetrics, AstraZeneca, Eli Lilly y Sanofi-Aventis y pertenecido a las juntas asesoras de AstraZeneca, Eli Lilly y Merck.
• El Dr. Angiolillo dijo haber recibido honorarios, remuneraciones como consultor y subvenciones para su investigación de varias compañías del sector farmacéutico.

 

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