Un Estudio Avala la CABG Multiarterial para el Manejo de la EAC Multivaso

En pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) en más de un vaso, las intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto) multiarteriales ofrecen una mejor supervivencia e índices más bajos de reintervención tras 9 años de seguimiento que las PCI (intervenciones coronarias percutáneas), con un SLF (stent liberador de fármacos) o un SMD (stent de metal desnudo). Los hallazgos, de un estudio observacional, se publicarán en el número del próximo 29 de septiembre de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

“Los hallazgos colectivos de nuestro estudio, de confirmarse en otras series, tienen el potencial de modificar, drásticamente, el debate PCI vs. CABG,” aseguran el Dr. Robert F. Tranbaugh, del Mount Sinai Beth Israel Medical Center (Nueva York, NY), y sus colegas.

La CABG multiarterial ha resultado ser superior a las revascularizaciones quirúrgicas realizadas en una única arteria, añaden. De ahí que “sea el tratamiento óptimo para la EAC multivaso y debería de adoptarse, sin lugar a dudas, por los cirujanos cardíacos y miembros de los equipos cardíacos en su intento por implementar el mejor tratamiento empírico posible,” explican.

Aún así el editorialista, Dr. Robert A. Guyton, de la Emory Clinic (Atlanta, GA), dijo que esta conclusión es “demasiado entusiasta” considerando las limitaciones del estudio.

Comparativa emparejada por Puntuación de la Propensión

Los investigadores examinaron retrospectivamente la información de bases de datos de cirugías cardíacas y cardiología intervencionista, que van de 1994 a 2011 y de 1998 a 2009, respectivamente, en su centro, de 8.402 pacientes con EAC multivaso sometidos a su primera revascularización no de urgencias. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos, según el tratamiento:

• PCI con SMD (n = 2.207)
• PCI con SLF (n = 2.381)
• CABG en una única arteria (n = 2.289)
• CABG multiarterial (n = 1.525)

Todos los pacientes presentaban enfermedad importante en la arteria descendente anterior izda. Los que fueron sometidos a CABG multiarteriales recibieron, al menos, 1 injerto en la arteria radial además de un injerto en la arteria torácica interna izda.-arteria descendente anterior izda., con o sin injertos venosos adicionales.

Durante el período del estudio, la PCI se uso cada vez más como el medio principal de tratamiento de la EAC multivaso. Los SMD se utilizaron, exclusivamente, antes de 2003 y los SLF se utilizaron en la inmensa mayoría de PCI realizadas al final del estudio. Unas ¾ partes de los pacientes tratados mediante SLF (77%) recibieron dispositivos de 1ª generación, utilizándose stents de 2ª generación en el resto.

Para representar las diferencias más importantes en las características de los pacientes entre los distintos grupos, los investigadores utilizaron el emparejamiento por puntuación de la propensión. Identificaron los siguientes grupos comparativos:

• 1.058 parejas de pacientes para SMD frente a CABG en una única arteria
• 746 parejas de pacientes para SMD frente a CABG multiarterial
• 667 parejas de pacientes para SLF frente a CABG en una única arteria
• 546 parejas de pacientes para SLF frente a CABG multiarterial

La CABG Multiarterial Sale Vencedora

Tras 9 años de seguimiento, el uso de SMD se asoció a índices más bajos de supervivencia que la CABG realizada en una única arteria (66.7% vs 69.1%; P = .015) y que la CABG multiarterial (76.3% vs 86.9%; P < .001), mientras el uso de SLF se asoció a una peor supervivencia, solo, comparado con la CABG multiarterial (82.8% vs 89.8%; P < .001) en las cohortes emparejadas por puntuación de la propensión.

Estos patrones se mantuvieron cuando se analizaron los riesgos de mortalidad por todas las causas tras realizar los correspondientes ajustes multivariados, si bien a la diferencia observada entre las CABG realizadas en una única arteria y los SMD le faltó importancia estadística (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de Mortalidad por Todas las Causas a los 9 Años

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Durante los primeros 3 años de seguimiento, las CABG realizadas en una única arteria se asociaron a una menor mortalidad que los SMD y SLF. Pero llegados a ese punto, la mortalidad fue la misma en los grupos CABG y SMD aunque aumentó en las CABG realizadas en una única arteria frente a los SLF.

La CABG multiarterial, por otro lado, se asoció a una menor mortalidad que los SMD y SLF durante los primeros 4.5 años de seguimiento. La ventaja para la CABG se atenuó más allá de este punto pero siguió siendo evidente.

Comparada con la CABG tanto realizada en una única arteria como en varias, la PCI, con independencia del tipo de stent utilizado, se asoció a índices más altos de reintervenciones durante todo el período de seguimiento (P < .001 para todas las comparativas).

Cada Vez Más Evidencias Avalan la CABG Multiarterial

El método ideal de revascularización para pacientes con EAC multivaso sigue siendo objeto de debate. Los resultados de ensayos aleatorizados publicados durante la última década han arrojado, en su mayoría, una supervivencia a largo plazo similar con CABG y PCI, con más reintervenciones tras esta última. “Aún así estas tienen una aplicabilidad limitada en escenarios del ‘mundo real’, dada la naturaleza relativamente sana y altamente selectiva de las poblaciones de estos ensayos,” aseguran el Dr. Tranbaugh y sus colegas, que añaden que los ensayos compararon, solo, CABG realizadas en un única arteria con PCI.

El “único e importante” hallazgo del presente estudio de que la CABG multiarterial se asoció a una mejor supervivencia y a menos reintervenciones tanto con SMD como con SLF “es una posible perspectiva que podría cambiarlo todo,” sostienen, asegurando que incluso se alcanzaron mejores resultados con la CABG multiartrial que con la CABG realizada en una única arteria.

Los autores atribuyen el menor riesgo de mortalidad observado con CABG multiarteriales, no así con CABG realizadas en una única arteria, que con SLF a una mayor permeabilidad de los injertos de vena arterial sobre los de vena safena.

Importantes Limitaciones

Los autores reconocen, no obstante, algunos inconvenientes en su estudio como por ejemplo su diseño retrospectivo, el uso de datos de un único centro, posibles factores de confusión de factores no calculados y falta de información sobre muertes cardíacas, el uso de fármacos post-alta hospitalaria y las puntuaciones obtenidas en la escala SYNTAX.

En un editorial acompañante el Dr. Guyton asegura que el estudio no añade ninguna evidencia que avale el uso de CABG multiarteriales en detrimento de CABG realizadas en un único conducto, aunque pone también de manifiesto “importantes limitaciones.”

Preocupa, asegura, si el centro en el que los pacientes fueron tratados resultados es representativo de los resultados vistos en otros sitios y si los factores específicos de cada paciente utilizados para determinar la técnica de revascularización se “calcularon y registraron adecuadamente para posibilitar un ajuste razonable del riesgo de los cuatro grupos comparados.”

Los cirujanos del Mount Sinai Beth Israel “son unos verdaderos expertos en el uso de arterias radiales como segundos injertos arteriales” así como en la “la implantación muy agresiva de stents en varios vasos,” advierte.

No obstante, el Dr. Guyton asegura que el principal problema con el análisis es que la patología coronaria utilizada para decidir por uno u otro método de revascularización “ni se midió ni se registró en los datos disponibles para que los estadistas pudiesen realizar los ajustes pertinentes.” De ahí, asegura, “que ningún malabarismo estadístico puede obrar ajuste alguno, con precisión, faltando esta variable.”

Aunque la conclusión final de los investigadores es “correcta,” asegura el Dr. Guyton, “dicha conclusión está justificada por el peso de las evidencias arrojadas por múltiples estudios, no por los datos y análisis presentados.” Advierte que el estudio aleatorizado ART, que está realizando una comparativa entre CABG realizadas en una única arteria y CABG multiarteriales, ha completado la fase de inscripción y “dentro de poco arrojará luz sobre esta cuestión.”

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Fuentes:
1. Habib RH, Dimitrova KR, Badour SA, et al. CABG versus PCI: greater benefit in long-term outcomes with multiple arterial bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1417-1427.
2. Guyton RA. Multiple arterial coronary bypass grafting: likely better, but not yet a mandate [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1428-1430.

Declaraciones:

• El Dr. Tranbaugh no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Guyton dijo ser miembro de la Junta Asesora de las Válvulas y consultor de Medtronic.

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