Un Estudio Avala que es Seguro Proceder a la UCI Post-TAVR en Pacientes Seleccionados


Confirmando lo que viene siendo la práctica habitual, un estudio de un único centro revela que la TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) puede realizarse, de manera segura, sin la necesidad de ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en un subgrupo de pacientes seleccionados en base a sencillos criterios clínicos, electrocardiográficos y transtorácico-electrocardiográficos.

El Mensaje

Según Isaac George, “para los centros que gestionan volúmenes altos de casos, es imperativo ser capaz de hacer un triaje acertado de los pacientes ya que tanto el sobre-tratamiento como un tratamiento por defecto pueden acarrear diferentes problemas.”

Aproximadamente la 1/3 parte de los pacientes (34.5%) fueron clasificados de bajo riesgo y se saltaron la estancia en la UCI tras la intervención; solo uno de los pacientes tuvo una complicación, considerada de carácter menor, tal y como asegurarn el Dr. Florence Leclercq (Hospital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, Francia) y sus colegas en Internet previo a la edición impresa en el American Journal of Cardiology.

El resto de pacientes fueron considerados de alto riesgo y derivados a la UCI post-TAVR. Aproximadamente la ¼ parte de los pacientes (26.7%) sufrió algún episodio clínico, la mayoría trastornos de la conducción que precisaron la implantación de marcapasos permanentes o temporales.

“Junto con la posibilidad de un alta hospitalaria precoz, este abordaje ‘minimalista’ de la [TAVR] podría optimizar tanto la eficacia como la rentabilidad de la intervención,” aseguran los autores.

Durante estos últimos años, las mejoras observadas en la experiencia del operador, en la tecnología de las válvulas y en la selección de pacientes, así como la tendencia hacia el tratamiento de pacientes de menor riesgo ha resultado en un marcado descenso de las complicaciones secundarias a las intervenciones TAVR. Por esta razón, y para acomodar grandes cantidades de pacientes, los centros han empezado a hacer triajes de pacientes de menor riesgos destinándoles a áreas de recuperación no UCI.

La Estrategia de Triaje tiene un Alto Valor Predictivo Negativo

Para valorar la seguridad y viabilidad de hacer esto en su centro, Leclercq y sus colegas analizaron prospectivamente los resultados de 177 pacientes consecutivos sometidos a TAVR entre diciembre de 2014 y julio de 2015, excluyendo a los pacientes sometidos a intervenciones de válvula dentro de otra válvula o a intervenciones TAVR mediante abordaje transaórtico o transapical. Todos los pacientes no fueron considerados candidatos para ser sometidos a una sustitución quirúrgica de la válvula tras ser valorados por el Equipo Cardíaco.

La válvula de balón expandible Sapien 3 (Edwards Lifesciences) se utilizó en el 83.6% de los pacientes, recibiendo el resto la prótesis autoexpandible CoreValve (Medtronic). La inmensa mayoría de las intervenciones se realizaron mediante abordaje transfemoral (94.4%) con anestesia general e intubación orotraqueal (96.1%).

Previo a la intervención, el 42.9% de los pacientes fueron clasificados de alto riesgo y derivados a la UCI con independencia de cómo fuera la intervención, la mayoría por presentar una LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) por debajo del 40%, por la decisión de usar la prótesis CoreValve sin llevar ya un marcapasos, o por un bloqueo completo de rama derecha. Durante y hasta dos horas después de la intervención, otro 22.6% de los pacientes pasaron de ser de riesgo bajo a riesgo alto debido a la ocurrencia de complicaciones que precisaron derivación a la UCI, en su mayoría nuevos trastornos en la conducción. De ahí que el 65.5% de los pacientes fuesen clasificados de alto riesgo para el análisis.

Los restantes pacientes de bajo riesgo fueron monitorizados en una sala de recuperación de la anestesia unas dos horas después de la intervención y fueron, luego, ingresados en una unidad convencional de cardiología.

En líneas generales, 32 pacientes presentaron, como mínimo, un episodio clínico; todos salvo uno pertenecieron al grupo de alto riesgo. El único paciente de riesgo bajo sufrió un derrame pericárdico no compresivo que se consideró de carácter leve. El paciente fue, temporalmente, derivado a la UCI pero retornó a la unidad convencional transcurridas 12 horas.

“Si tenemos en cuenta nuestros criterios de selección, los pacientes que son hospitalizados en la unidad convencional de cardiología pueden ser tratados, de manera segura, sin complicaciones importantes razón por la cual el valor predictivo negativo de esta estrategia de triaje fue muy alto (98.4%),” advierten los autores.

De los 31 pacientes de alto riesgo que sufrieron episodios, 26 desarrollaron trastornos de la conducción que precisaron de la implantación, permanente o temporal, de un marcapasos. Las complicaciones vasculares mayores o las hemorragias se observaron, solo, en dos, aunque uno falleció de hemorragias graves.

La duración de la estancia no varió en función de la valoración del riesgo, si bien aquellos pacientes que desarrollaron una complicación tuvieron, de media, estancias más largas que los que no desarrollaron complicación alguna (5.4 vs 3.7 días; P < 0.001).

La Clave es Individualizar los Cuidados Post-TAVR según el Nivel de Riesgo

Leclercq et al señalan que recientes estudios han revelado que un alta hospitalaria rápida tras una intervención TAVR, algo que, en parte, es posible si se evita cualquier estancia en la UCI, es viable, seguro y rentable en pacientes seleccionados según criterios similares a los utilizados en el presente estudio.

Si tenemos en cuenta la tendencia actual hacia el uso de intervenciones TAVR en pacientes de menor riesgo, añaden, que cada vez más pacientes terminen en la UCI “podría ser un problema importante, sobre todo en centros que gestionan muchísimos casos, ya que el número de camas en las unidades de cuidados intensivos es limitado.”

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Isaac George (Hospital Presbiteriano de Nueva York/Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY), dijo que el ingreso en la UCI ya no es el estándar de cuidados de centros que realizan muchas intervenciones TAVR.

“Para los centros que gestionan volúmenes altos de casos, es imperativo ser capaz de hacer un triaje adecuado de los pacientes TAVR a nivel de los cuidados requeridos; tanto el sobre-tratamiento como un tratamiento insuficiente acarrean diferentes problemas,” dijo en comunicación mantenida por email. “En nuestro centro, aceleramos el tratamiento de pacientes de riesgo bajo siguiendo criterios similares trasladándoles a un área de recuperación de 4 hrs., seguida de un traslado a planta en el 40% de los pacientes. En centros con recursos UCI limitados, esta estrategia es casi obligatoria para poder acomodar volúmenes más altos de pacientes.”

El presente estudio, dijo George, revela que los pacientes que se someten a una TAVR sin complicaciones puede evitar, de forma segura, su estancia en la UCI.

“Estos hallazgos son similares a los informes anecdóticos de una recuperación de vía rápida, aunque también subrayan la importancia que tienen los trastornos en la conducción como un factor operatorio limitante para poder realizar una TAVR seguida de un alta hospitalaria rápida,” dijo. “Si esto debe, o no, de influir en la opción de emplear una u otra válvula es objeto de mucha controversia.”

El estudio también plantea otras cuestiones, dijo, incluido si los resultados a más largo plazo son similares cuando comparamos un abordaje minimalista con la monitorización estándar, si los pacientes de menor riesgo deberían, o no, de someterse a una intervención invasiva, a una ecocardiografía transesofágica y recibir anestesia general para lograr un resultado óptimo a expensas de una estancia hospitalaria más larga y cómo hacer un mejor manejo de pacientes a tratamiento con warfarina; pacientes que, por otra parte, son de riesgo bajo.

“De momento, las intervenciones minimalistas y sus resultados han de adjudicarse con mucho cuidado y los hallazgos de este estudio solo pueden aplicarse a pacientes de riesgo alto,” concluyó George. “Una estrategia minimalista ha de estudiarse independientemente en un ensayo aleatorizado para pacientes de cada nivel de riesgol.”

 


Fuente:

  • Leclercq F, Iemmi A, Lattuca B, et al. Feasibility and safety of transcatheter aortic valve implantation performed without intensive care unit admission. Am J Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Leclercq no hizo declaración alguna en torno a posibles conflictos de interés.
  • George tampoco declaró conflicto de interés alguno.

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