Un Estudio Cuestiona la Necesidad de Realizar Pruebas Precoces en Pacientes con Dolor Torácico Sin Isquemia

La inmensa mayoría de pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico en ausencia de IM no deberían de someterse, inmediatamente, a más pruebas dado su menor riesgo de sufrir futuros IM, según un estudio publicado en Internet el pasado 26 de enero de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine.

“La derivación de pacientes para la realización de pruebas no invasivas posibilitaría el uso más apropiado y selectivo de pruebas no invasivas en el entorno ambulatorio,” aseguran el autor del estudio, Dr. Andrew J. Foy, del Centro Médico Milton S. Hershey de Penn State (Hershey, PA) y sus colegas. Solicitar más pruebas funcionales y anatómicas por cuadros de EAC (enfermedad arterial coronaria) cuando, en urgencias, no se encuentran más anomalías quiere decir que algunos pacientes son sometidos a cateterizaciones y revascularizaciones innecesarias, concluyen.

Los datos se hicieron públicos, por primera vez, en marzo de 2014, en las Sesiones Científicas del AAC celebradas en Washington, DC.

El Dr. Foy y sus colegas revisaron datos de reclamaciones sanitarias privadas, desde 2011, de 693.212 visitas a urgencias en pacientes con un diagnóstico primario o secundario de dolor torácico. El análisis se centró en 127.986 pacientes sometidos a varias pruebas: eco esfuerzo, ECG de esfuerzo, escintigrafía de perfusión miocárdica o angiografía coronaria mediante tomografía computarizada (ACTC), a los 7 días de cursar síntomas así como en 293.788 no sometidos a esta batería de pruebas

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 49.9 años, siendo el 52.7%, mujeres. Esta cohorte presentaba más patologías comórbidas y tenía una mayor edad, más propensión a ser hospitalizados en la primera visita y más propensión a haber sido sometidos a una prueba no invasiva a los 6 meses que los pacientes no sometidos a dichas pruebas.

De las 4 pruebas citadas arriba, la escintigrafía de perfusión miocárdica fue la más utilizada (64.8%).

Tras 7 y 190 días de seguimiento, los porcentajes de pacientes que habían sido hospitalizados por un cuadro de IM fueron del 0.11% y 0.33%, respectivamente. No se observó diferencia alguna en las hospitalizaciones por cuadros de IM entre ninguno de los grupos sometidos a pruebas comparado con aquellos no sometidos a prueba alguna. Además, en el análisis de subgrupo, no se observó interacción alguna con el género.

A los 7 días, el 3% de toda la cohorte había sido sometido a cateterización y el 0.7% había sido revascularizado. Comparado con aquellos pacientes no sometidos a prueba alguna, los pacientes sometidos a esta o aquella prueba también eran más propensos a ser sometidos a cateterización o a ser revascularizados (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo Ajustado de Cateterización y Revascularización a los 7 Días: Prueba Inicial frente a Ninguna Prueba

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; IC: intervalo de confianza.

A los 190 días, el 5.3% de todos los pacientes habían sido sometidos a cateterización y el 1.3% revascularizados. Los sometidos, inicialmente, a pruebas eran, una vez más, más propensos a someterse a cateterización y a ser revascularizados, salvo aquellos pacientes que fueron sometidos, inicialmente, a una eco de esfuerzo.

Además, los pacientes sometidos, al principio, a una prueba arrojaron índices más altos de subsiguientes pruebas no invasivas.

El Dr. Foy y sus colegas señalan que la eco de esfuerzo se asoció al índice más bajo de todos de posteriores subsiguientes cateterizaciones y revascularizaciones. “Un hallazgo que sugiere que, de todas las estrategias no invasivas, es la más eficaz en esta población de pacientes,” aseguran, añadiendo que el aumento en las revascularizaciones estuvo asociado a las otras tres pruebas “sin observarse un descenso concomitante en los IM, lo cual sugiere que el sobre-diagnóstico es una preocupación legítima en esta población de pacientes.”

El Sobre-Diagnóstico Desaprovecha los Recursos

Según el análisis, de cada 100.000 pacientes que se someten a una escintigrafía en lugar de a una prueba inicial, aproximadamente 3.700 serán cateterizados innecesariamente. Además, de cada 100.000 pacientes sometidos a una ATCT, aproximadamente 800 serán revascularizados, también, innecesariamente.

Los autores aseguran que necesitamos más estudios que nos ayuden a clarificar qué prueba precoz no invasiva es mejor para todos aquellos pacientes de riesgo bajo cuyo dolor torácico es valorado en una sala de urgencias hospitalaria.

“No cabe ninguna duda de que un ensayo aleatorizado que lleve a cabo una comparativa entre una estrategia que no realice ninguna prueba y estrategias de pruebas no invasivas y que ponga el énfasis en puntos finales objetivos podría abordar esta cuestión,” aseguran el Dr. Foy y sus colegas. “Teniendo en cuenta lo que preocupa, hoy en día, el creciente gasto en asistencia sanitaria que tenemos, sobre todo, la proporción atribuible a la obtención de imágenes cardíacas no invasivas y cuestiones relacionadas con la seguridad del paciente en lo que a la exposición a la radiación se refiere así como al sobre-diagnóstico de los pacientes, la realización de un estudio de las citadas características debería de ser totalmente prioritario.”

En una nota del editor, la Dra. Rita F. Redberg, de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, California), fue un paso más allá, al sugerir que “es hora de cambiar nuestras directrices y nuestra práctica clínica en lo que al manejo del dolor torácico se refiere en pacientes de riesgo bajo. A estos pacientes hay que hacerles seguimiento de cerca, con un médico de atención primaria, que sea capaz de determinar, atendiendo a la patología de cada paciente, si es o no preceptivo realizar más pruebas.”

Solo un Ensayo Aleatorizado puede Decidir

No obstante, en comunicación por email con TCTMD, el Dr. Matthew J. Budoff, del Centro Médico Harbor-UCLA (Torrance, CA), puso de manifiesto las diferencias existentes en las características demográficas basales entre uno y otro grupo.

“El grupo no sometido a ninguna prueba era una década más joven, tenía una incidencia de diabetes inferior al 50%, una incidencia de hipertensión inferior al 50%, 1/3 del riesgo de hipercolesterolemia un 50% menos de antecedentes de cardiopatía isquémica” que los pacientes sometidos a una u otra prueba, aseguró el Dr. Budoff. Aunque los autores reflejan esto en su estudio, dijo, no realizaron control alguno.

“No se pueden corregir tantas discrepancias existentes entre uno y otro grupo y concluir si existe, o no, una diferencia en los resultados,” aseguró el Dr. Budoff. En lugar de pedir cambios en las directrices, dijo, sería mejor “abogar por la realización de un ensayo clínico aleatorizado que estudiara la estrategia de ‘no hacer nada’ o la de de realización de una prueba invasiva. Yo apostaría, siempre, por esta última.”

 

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Fuentes:
1. Foy AJ, Liu G, Davidson WR Jr, et al. Comparative effectiveness of diagnostic testing strategies in emergency department patients with chest pain: an analysis of downstream testing, interventions, and outcomes. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Redberg RF. Stress testing in the emergency department: not which test but whether any test should be done [editor’s note]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Foy y Redberg no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Budoff dijo haber recibido subvenciones de GE Healthcare.

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