Un Estudio Danés Revela la Disparidad Socioeconómica en el Tratamiento y Resultados de los Cuadros de NSTEMI y Angina Inestable

A pesar de la presencia de un sistema de asistencia sanitaria financiado por los contribuyentes en Dinamarca, las desigualdades sociales en la fatalidad por caso es evidente en pacientes víctimas de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) y angina inestable, según un estudio publicado en Internet el pasado 8 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en EuroIntervention. Los pacientes con una menor formación tienen tiempos de espera más largos hasta que son sometidos a una angiografía coronaria, si bien esto no explica la diferencia observada en la fatalidad.

 El Dr. Solvej Mårtensson, del Hospital Universitario de Glostrup (Glostrup, Dinamarca), y sus colegas analizaron a pacientes hospitalizados por presentar cuadros de NSTEMI (n = 16.625) o angina inestable (n = 8.800) en Dinamarca entre 2001 y 2009 en 5 centros con capacidad para realizar PCI (intervenciones coronarias percutáneas) y en 8 centros satélites capaces de realizar angiografías coronarias. Se hizo seguimiento de todos los pacientes a través del Registro Nacional Danés de pacientes, que fueron clasificados atendiendo a su nivel de formación:  

• Alta (10.9%): universitarios, formación de duración media, grados universitarios 
• Media (38.7%): formación técnico-comercial y formación de corta duración 
• Baja (50.3%): escolarización obligatoria o instituto 

En líneas generales, el 30% de los pacientes no fueron examinados invasivamente, el 30.1% fueron sometidos a una angiografía coronaria pero a ningún otro tratamiento invasivo, el 31.6% a una PCI (intervención coronaria percutánea) y el 8.9% a una CABG (bypass aortocoronario con injerto).

Se observó una relación existente entre un bajo nivel educativo y una mayor fatalidad por caso a los 30 días y a un año, salvo los resultados a 30 días, que no se asociaron, ya, al nivel educativo en pacientes NSTEMI tras realizar los correspondientes ajustes por sexo, edad, comorbilidades preexistentes y año de diagnóstico (tabla 1). Cuando la angiografía se incluyó como una covariable dependiente del tiempo, el riesgo de fatalidad por caso, solo, se atenuó levemente. 

Los pacientes víctimas de NSTEMI con poca educación (CRI ajustados 0.78; IC del 95% 0.75-0.83) y formación media (CRI ajustados 0.88; IC del 95% 0.83-0.93) y aquellos víctimas de cuadros de angina inestable con poca educación (CRI ajustados 0.89; IC del 95% 0.83-0.96) fueron menos propensos que aquellos con una mayor formación a ser sometidos a una angiografía coronaria a los 30 días. No obstante, en aquellos pacientes sometidos, en el momento adecuado, a una angiografía, no se observó diferencia alguna en la probabilidad de recibir una PCI o CABG a los 30 días en base a su formación.

La fatalidad por caso tras la angiografía fue mayor entre aquellos con poca frente a mucha educación, no observándose atenuación alguna cuando el tiempo transcurrido hasta la angiografía fue un factor que se tuvo en cuenta en el análisis.

Entre aquellos pacientes que no fueron sometidos a pruebas invasivas, los pacientes NSTEMI del grupo con poca educación tuvieron una mayor fatalidad por caso al cabo de un año que aquellos con una mayor formación tras realizar los ajustes correspondientes.

La Desigualdad Probablemente se Asocie a Rasgos No Observables

“En líneas generales, nuestros resultados nos llevan a creer que la desigualdad en la fatalidad por casos descrita se explica, principalmente, por las diferencias observadas en la severidad de dichos casos, el estilo de vida, la rehabilitación, la adherencia al tratamiento médico y otros factores asociados a la salud y al sistema de asistencia sanitaria que no pudimos observa, una hipótesis que es consistente con la literatura médica existente,” explican el Dr. Mårtensson y sus colegas.

No obstante, como Dinamarca “supuestamente tiene un acceso igualitario a la asistencia sanitaria, resulta preocupante ver que el acceso a los exámenes invasivos recomendados, que es uno de los requisitos para recibir, después, tratamiento invasivo, se ve influido por el nivel educativo del propio paciente,” explican. Aunque la desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria no parece influir en la fatalidad por casos, “no podemos excluir que podría tener otros efectos negativo para la salud y el bienestar de los pacientes con los niveles educativos más bajos de todos.”

No termina de quedar claro por qué los pacientes con el nivel educativo más bajo de todos tienen tiempos de espera más largos hasta que son sometidos a una angiografía coronaria, observan los autores, pero podría deberse a que estos pacientes esperan más tiempo hasta que acuden al hospital, razón por la cual “tienen un peor pronóstico.”

Los estudios que se realicen en el futuro deberían de analizar detalladamente por qué los índices de angiografías coronarias podrían estar asociados al estado socioeconómico, concluyen los autores, “y si esto influye, o no, negativamente en los resultados al margen de la fatalidad por casos.”

Fuente:
Mårtensson S, Gyrd-Hansen D, Prescott E, et al. Does access to invasive examination and treatment influence socioeconomic differences in case fatality for patients admitted for the first time with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina? EuroIntervention. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Asociación Danesa del Corazón, la Fundación Fabrikant Ejner Willumsens Mindelegat og Aase og Ejner Danielsens y por Health Insurance Foundation.
• El Dr. Mårtensson no declaró conflicto de interés alguno.

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