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Un Estudio de Consenso Detalla el Nexo entre la Reactividad Plaquetaria y la Isquemia y las Hemorrgias

By L.A. McKeown

Aunque la estrategia de personalizar la terapia antiplaquetaria mediante la prueba de la función plaquetaria todavía ha de demostrarse que es beneficiosa en ensayos a gran escala, un grupo de trabajo ha establecido una revisión de los datos actuales que, aseguran, avala la idea de que existe un nexo entre la reactividad plaquetaria y los episodios tanto trombóticos como hemorrágicos. El comunicado actualizado, publicado en Internet el pasado 9 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, sugiere que la prueba de la función plaquetaria podría provocar un impacto mucho mayor sobre los resultados de lo que se creía hasta ahora.

El grupo de trabajo, liderado por el Dr. Paul A. Gurbel, del Centro Sinai para la Investigación de la Trombosis (Baltimore, MD), revisó la evidencia disponible abordando la relación que existe entre la reactividad plaquetaria, tanto alta como baja, y los episodios isquémicos y hemorrágicos.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Gurbel dijo que este nuevo estudio actualiza un documento de consenso anterior del mismo grupo de trabajao sobre la definición de reactividad plaquetaria alta al tratamiento. Aunque el nexo existente entre la reactividad plaquetaria alta y los episodios isquémicos está bien establecido, dijo el Dr. Gurbel, la relación que existe entre la reactividad plaquetaria al tratamiento y los episodios hemorrágicos no está tan clara. Estudios a gran escala sobre la función plaquetaria tales como el POPULAR, el GRAVITAS y el ARCTIC, por ejemplo, han dado negativo, no arrojando evidencia sólida alguna de la existencia de dicha relación, lo cual podría deberse a estudios no dotados de la herramientas necesarias, a poblaciones de bajo riesgo inscritas y al uso de dosis dobles de clopidogrel para superar la reactividad plaquetaria alta, observó.

La Evidencia está Ahí Fuera

No obstante, el grupo de trabajo subraya que lo que dice son evidencias de que existe una sólida relación independiente entre la inhibición plaquetaria valorada mediante VASP-PRI y las hemorragias en pacientes victimas de síndromes coronarios agudos (SCA) tratados con prasugrel tras someterse, con éxito, a una PCI. Reconocer esta relación es importantísimo, aseguran el Dr. Gurbel y sus colegas, ya que, al menos, 2 estudios recientes, (Mehran R, et al. Circulation. 2011;123:2736-2747, and Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:690-697) sugieren que el beneficio sobre la supervivencia podría atribuirse, únicamente, al descenso de episodios hemorrágicos.

Avalando esta teoría también tenemos el extenso ensayo de pacientes no sleccionados ADAPT-DES, en el que los pacientes se sometieron a una PCI con implantación de un stent liberador de fármacos (SLF), con éxito y sin complicaciones. Hubo una relación inversa entre los valores PRU>208 y las hemorragias graves TIMI (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 0.73; IC del 95% 0.61-0.89; P = 0.002). Esta observación, según el equipo de trabajo, es consistente con un análisis post-hoc del GRAVITAS que reveló que alcanzar valores PRU<206 se asoció a resultados clínicos notablemente mejores.

“De ahí que estén surgiendo evidencias para una ventana terapéutica sobre la mejor reactividad plaquetaria al tratamiento de todas para prevenir tanto los episodios hemorrágicos como isquémicos,” aseguran el Dr. Gurbel y sus colegas. “Esta ventana informaría a futuros estudios diseñados para evitar, de la mejor forma posible, episodios trombóticos e isquémicos durante el tratamiento con el inhibidor del receptor P2Y12.”

El Dr. Gurbel dijo que la reactividad plaquetaria alta “podría ser el factor de riesgo más potente para la ocurrencia de episodios isquémicos en el paciente que lleva implantado un stent, más potente que cualquier otra variable demográfica.”

Historia Incompleta de la Prueba de la Función Plaquetaria

“Hacía tiempo que necesitábamos algo parecido a este estudio,” comentó el Dr. Somjot S. Brar, de Kaiser Permanente (Los Angeles, CA), en entrevista telefónica con TCTMD. “los ensayos clínicos han presentado importantes limitaciones que tienen que ver con el diseño del ensayo y con las poblaciones seleccionadas y, probablemente, también, con los puntos finales. Lo cierto es que la historia de la prueba de la función plaquetaria todavía no se ha completado…y lo que ha hecho el equipo de redacción es darnos una plataforma que indica hacia dónde hemos de ir.”

El Dr. Brar dijo que la relación existente entre la reactividad plaquetaria y el riesgo hemorrágico no puede exagerarse así como tampoco la importancia de la investigación actual en la ventana terapéutica.

“La práctica actual de estrategia de talla única para la terapia antiplaquetaria no nos permite identificar a los pacientes que más riesgo hemorrágico corren porque son demasiado sensibles así como tampoco a los que están en el otro extremo y son muy resistentes,” dijo. “Tenemos herramientas para alejarnos de esta estrategia y orientarnos hacia un abordaje personalizado, y tenemos la capacidad de mitigar el riesgo, que es algo que debemos incorporar al diseño de futuros ensayos clínicos. Para algunos pacientes, las hemorragias son tan malas como un IM, si no peor. Futuros puntos finales tendrán que ser distintos de lo que hemos visto en el pasado, y este estudio nos ayuda a entender que un ensayo centrado en los episodios isquémicos es muy importante desde el punto de vista de todo el mundo.”

El Dr. Brar añadió que otro beneficio derivado de la prueba de la función plaquetaria es que puede emplearse en pacientes a tratamiento antiplaquetario que precisan cirugía. “Reduce el gasto sanitario y la duración de la estancia hospitalaria, además, de minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas en estos pacientes,” concluyó. “Es un beneficio para el intervencionista porque nos preocupa qué hacer cuando precargarmos a alguien con clopidogrel y precisan una CABG. Esta herramienta nos permite estar seguros de que seremos capaces de someter al paciente a cirugía sin excesivas complicaciones hemorrágicas.”

Nota: Los coautores Dr. Ajay J. Kirtane y Dr. Gregg W. Stone, ambos del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), son profesores universitarios miembros de la Fundación paa la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuentes:

1. Tantry US, Bonello L, Aradi D, et al. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to ADP associated with ischemia and bleeding. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Bonello L, Tantry US, Marcucci R, et al. Working Group on High On Treatment Platelet Reactivity. Consensus and future directions on the definition of high on treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:919-933.

Declaraciones:

  • El Dr. Gurbel dijo ser consultor y haber reibido subvenciones de numerosas compañías, haber recibido pagos por conferencias incluído el servicio prestado para los paneles de conferenciantes de Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iverson Genetics, Merck, Nanosphere y Sanofi-Aventis; así como haber recibido un pago por desarrollar presentaciones educativas para Discovery Channel, Pri-Med y Schering-Plough.
  • El Dr. Brar no declaró conflicto de interés alguno.

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