Un Estudio de Imágenes ‘Punto de Referencia’ Socava la Hipótesis de las Anomalías Venosas en la EM
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Comparar las anomalías venosas mediante venografías por catéter e imágenes ecográficas revela pocas diferencias entre pacientes con esclerosis múltiple (EM), sus hermanos no afectados y controles sanos no relacionados, según un estudio publicado en Internet el pasado 9 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en The Lancet. Los hallazgos parecen desacreditar una controvertida teoría que muchos pacientes con EM abrazan desde hace tiempo.
Los datos originales que avalan la teoría se deben al Dr. Paolo Zamboni, del Hospital Universitario Azienda de Ferrara (Ferrara, Italia), que ofreció evidencias de lo que denominó insuficiencia venosa cerebroespinar crónica (IVCC) en pacientes con EM, pero no en sujetos control (J Neurol Sci. 2009;282:21-27). Desde entonces son muchos los investigadores que han intentado verificar los resultados de ese estudio inicial o de otro en el que el Dr. Zamboni dijo que los pacientes con EM tenían características de flujo de salida venoso fenotipo-específicas propias de la enfermedad, sugiriendo que el tratamiento endovascular de la estenosis podría tener un efecto beneficioso sobre los síntomas de la EM.
Para el presente estudio caso-contro, investigadores dirigidos por el Dr. Anthony L. Taboulsee, de la Universidad del Hospital de la Columbia Británica (Vancouver, Canadá), reclutaron a 177 adultos de 3 centros canadienses: 79 con EM, 55 hermanos no afectados y 43 controles sanos no relacionados.
Para evaluar la morfología y función de las venas yugular interna y ácigos así como la validez de los criterios IVCC del Dr. Zamboni, 171 sujetos se sometieron a una ecografía, 149 a una venografía por catéter y 143 a ambas modalidades de imágenes.
Los Criterios para la Ecografía y la Venografía por Catéter a Prueba
Utilizando criterios de uso de la ecografía a fin de descartar IVCC, sonógrafos ciegos identificaron correctamente EM en 37 de 82 casos (45%) y respondieron “ni idea” en 16 casos (20%). No obstante, cuando se aplicó la venografía por catéter a estos criterios en 78 de 149 casos (52%), los radiólogos no lograron determinar el estado de la EM. Utilizando la clasificación de IVCC del Dr. Zamboni mediante venografía por catéter, los investigadores identificaron solo 1 sujeto de cada grupo que cumplía los criterios. Además, proporciones similares de pacientes en todos los 3 grupos cumplieron un criterio simplificado de un estrechamiento > 50% en cualquier vena extracraneal mayor en la venografía por catéter. Se observó este mismo patrón cuando las anomalías de flujo se incorporaron al estrechamiento, si bien los porcentajes se redujeron en todos los subgrupos (tabla 1).
|
Pacientes EM |
Hermanos No Afectados |
Controles Sanos No Relacionados |
Valor P |
||
Hermanos frente a Controles |
Hermanos frente a Pacientes con EM |
Pacientes con EM frente a Controles |
||||
Ecografía ≥2 de 5 Criterios Positivos |
44% |
31% |
45% |
0.27 |
0.15 |
0.98 |
Criteros para la Venografía del Dr. Zamboni |
2% |
2% |
3% |
1.0 |
1.0 |
1.0 |
Estrechamiento≥ 50% en la Venografía |
74% |
66% |
70% |
0.81 |
0.41 |
0.82 |
Estrechamiento ≥ 50% con Flujo Anómalo |
51% |
45% |
54% |
0.51 |
0.57 |
0.88 |
El total, el 5% de los pacientes con EM (así como el 17% de los hermanos y el 11% de los controles) no cumplieron ninguno de los 5 criterios de Zamboni para IVCC. No hubo ningún indicio de que la edad, el sexo o el centro del estudio tuviera nada que ver con los hallazgos ecográficos (P < 0.3).
Además, los criterios ecográficos para la IVCC revelaron una mala relación con los criterios de la venografía por catéter para la detección de IVCC así como para el estrechamiento con o sin anomalías de flujo, tanto en los participantes con EM como en los controles sanos.
La sensibilidad y especificidad de los criterios ecográficos IVCC para la detección de estrechamientos > 50% en la venografía por catéter eran, asimismo, pobres (0.406; IC del 95% 0.311-0.508 y 0.643; IC del 95% 0.480-0.780, respectivamente), así como la sensibilidad y especificidad para la detección de estenosis > 50% con anomalías de flujo en la venografía por catéter (0.400; IC del 95% 0.287-0.524 y 0.616; IC del 95% 0.495-0.726, respectivamente).
Una ‘Sentencia de Muerte’ para la Teoría IVCC
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Friedemann Paul, de Charité-Universitätsmedizin Berlin (Berlin, Alemania) y el Dr. Mike P. Wattjes, del Centro Médico Universitario VU (Amsterdam, Países Bajos), subrayan que el uso combinado del estudio de ecografía + venografía por catéter, “se considera, a nivel general, al punto de referencia para este tipo de diagnóstico.”
Según el editorial, los hallazgos revelan que la IVCC no es altamente prevalente en pacientes con EM ni tampoco es específica de la enfermedad ni juega un papel causativo. “Lo que se ha descrito como un estrechamiento venoso es poco probable que sea nada más que las frecuentes variantes anatómicas de un sistema vascular compleo que todavía no entendemos del todo,” aseguran los Dres. Paul y Wattjes.
En resumen, declara el editorial, el estudio suena como “una sentencia de muerte para la hipótesis de la IVCC como entidad patológica.”
La Investigación se encamina en Orientar a los Pacientes
En un comunicado de prensa, el Dr. Traboulsee dijo que la investigación se vio motivada por la necesidad de ofrecer respuestas informadas a los pacientes cuyas esperanzas se han visto alimentadas, publicamente, por el denominado tratamiento de ‘liberación’ en EM (es decir, la implantación de stents venosos).
Una de las muchas críticas a los estudios del Dr. Zamboni fue la falta de la condición de análisis ciego, dijo, “no habría gustado asegurarnos de que controlábamos por sesgos con un estudio completamente ciego.” Otra limitación de los primeros estudios de la IVCC es que utilizaban ecografías o IRM, que no analizan las venas directamente, advirtió, añadiendo que este estudio es el primero de su género en emplear la técnica de la venografía por catéter.
El hecho de que solo 3 sujetos cumplieran los criterios para IVCC del Dr. Zamboni en la venografía por catéter fue “una enorme sorpresa”, comentó el Dr. Traboulsee. “Nos preguntamos si los médicos que trataban a pacientes con EM utilizaban una definición ‘en el mundo real’ de la IVCC. Nosotros la definimos como un estrechamiento de la vena del cuello > 50%. Aunque dicho estrechamiento fue evidente en ¾ partes de los participantes, se distribuyó de forma equitativa en los 3 subgrupos, dijo.
La conclusión es que el estrechamiento de las venas yugular interna y ácigos es un fenómeno común y probablemente normal en la mayoría de las personas, lo cual, tiene sentido, comentó el Dr. Traboulsee, teniendo en cuenta, además, que la antomía venosa es muy variable.
Angioplastia: ¿‘Simplista’ o todavía Merece la Pena Investigar?
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Adnan H. Siddiqui, de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), dijo que este estudio de la IVCC, “una incursión inicial en la anatomía y función venosa” debería de aplaudirse. Coincidió en que la mayoría de estrechamientos venosos no son importante, a nivel fisiológico, pero añadió que en su reciente estudio PREMiSE (Tratamiento Endovasvular Aleatorizado Prospectivo contra la EM) encontró indicios de reflujo venoso y más anomalías en las IVUS que las detectadas mediante venografía por catéter.
El presente estudio “no es ninguna sentencia de muerte” en este campo, replicó el Dr. Siddiqui, aunque añadió que la evidencia actual contraria al uso de una “intervención simplista como la angioplastia venosa,” que “no tienen ningún beneficio y que, además, podría perjudicar a pacientes con EM.”
En cualquier caso, los investigadores canadienses están realizando un ensayo aleatorizado del tratamiento endovascular de la vena del cuello, concluyó el Dr. Traboulsee. “Lo estamos basando en la observación así como en informes de pacientes sobre los beneficios,” dijo. “Si lo aislamos de la teoría de la IVCC, creo que justifica seguir avanzando en esta cuestión.”
Fuentes:
1. Traboulsee AL, Knox KB, Machan L, et al. Prevalence of extracranial venous narrowing on catheter venography in people with multiple sclerosis, their siblings, and unrelated healthy controls: A blinded, case-control study. Lancet. 2013;Epub ahead of print.
2. Paul F, Wattjes MP. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: The final curtain [editorial]. Lancet. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por la Lotte and John Hecht Memorial Foundation, la Sociedad Canadiense de EM, la Fundación del Hospital Ciudad de Saskatoon, la Fundación Sanitaria Costera de Vancouver y la Fundación Wolridge.
- El Dr. Taboulsee dijo haber recibido financiación de Bayer, Biogen, el Instituto canadiense de Investigación Sanitaria, la Lotte and John Hecht Foundation, Roche y la Fundación del Hospital de Vancouver; ser miembro de la junta para la seguridad y monitorización de datos de Merck Serono, pertenecer al comité de dirección del ensayo clínico de Roche y haber recibido honorarios o becas de movilidad de Biogen, Chugai Pharmaceuticals, Merck/EMD Serono, Roche y Teva Canada Innovation.
- El Dr. Paul dijo haber recibido financiación para su investigación y honorarios como conferenciante de Bayer, Biogen Idec, Merck Serono, Novartis, Sanofi Genzyme y Teva.
- El Dr. Wattjes dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Biogen Idec, Janssen Cilag y Novartis y pertenecer a las juntas asesoras de Biogen Idec.
- El Dr. Siddiqui no declaró conflicto de interés alguno.
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