Un Estudio de los Resultados PCI a Gran Rscala Revela Mejoras con el Paso del Tiempo en EE.UU.
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A pesar del hecho de que los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) son, ahora, más ancianos y están más enfermos que cuando se presentó esta intervención por primera vez, los episodios cardíacos adversos graves (MACE) han descendido con el paso del tiempo. Un estudio de tendencias, publicado en Internet el pasado 27 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal, arroja un mayor riesgo de MACE en mujeres y en pacientes más ancianos, sugestivo de que necesitamos mejorar la atención sanitaria en estos subgrupos de pacientes.
Utilizando datos de los Centros de Sevicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas compararon las características de los pacientes y los índices MACE a los 3 años en 3.3. millones de pacientes sometidos a PCI en 3 épocas distintas:
- Angioplastias con balón: enero 1991-septiembre 1995
- Stents de Metal Desnudo (SMD): febrero 1998-abril 2003
- Stents Liberadores de Fármacos (SLF): mayo 2004-octubre 2006
A los 3 años, el índice MACE fue más bajo en la época de los SLF (44.0%) que en la de los SMD (48.7%) y que en la de la angioplastia con balón (48.8%; P < 0.01). El riesgo de MACE fue más bajo en la época de los SMD que en la de la angioplastia con balón (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 0.930; IC del 95% 0.926-0.935) aunque, todavía, más bajo en la época de los SLF que en la de los SMD (CRI ajustado 0.831; IC del 95% 0.827-0.835).
Los índices MACE más bajos de las épocas de los SLF y SMD se vieron condicionados por los índices más bajos de revascularizaciones repetidas, en particular, por una menor necesidad de tener que realizar una subsiguiente CABG (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a los 3 Años
|
Época de la Angioplastia con Balón |
Época de los SMD |
Época de los SLF |
Valor P |
Revascularización |
29.7% |
25.0% |
20.4% |
< 0.001 |
Muerte |
16.3% |
18.7% |
17.2% |
0.039 |
IM |
27.1% |
30.3% |
27% |
< 0.001 |
CABG |
10.9% |
6.0% |
2.9% |
< 0.001 |
PCI Repetida |
22.5% |
20.9% |
18.3% |
< 0.001 |
En los análisis de subgrupo, las mujeres tenían un riesgo MACE ajustado más bajo en la época de las angioplastias con balón, si bien un riesgo algo mayor que los varones en las épocas de los SLF y de los SMD. Además, los pacientes ≥ 75 años corrían un mayor riesgo MACE ajustado que los pacientes más jóvenes en cualquiera de las 3 épocas.
‘Alcanzando una Cierta Estabilidad’
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Rao dijo que los diferentes análisis de los datos del ensayo clínico sobre las PCI han reflejado que los resultados han mejorado con el paso del tiempo. “Queríamos ver si esto es real en la práctica clínica actual y hay razones por las que cabría esperar lo contrario, por ejemplo, la inclusión de pacientes con fracciones de eyección del 10%, con múltiples comorbilidades y múltiples intervenciones coronarias previas. No obstante, a pesar de los perfiles de mayor riesgo de los pacientes, pudimos ver notables mejoras, a nivel general,” observó.
El Dr. Rao llamó la atención sobre la dificultad de demostrar avances en pacientes de bajo riesgo, que eran los pacientes que poblaban los primeros estudios sobre stents, debido a que los actuales resultados son muy buenos. “En los pacientes que vemos, hoy en día, tanto en quirófano como en el laboratorio de cateterismo, se incluye a muchos pacientes que en el pasado habrían sido catalogados como pacientes de demasiado alto riesgo, por lo que habrían terminado recibiendo tratamiento médico,” dijo. “Si vamos a mejorar, ha de ser en estos pacientes de riesgo muy, muy alto, es decir, en pacientes que entran en shock, en parada o con un último vaso.”
La mejora visible, sugiere, podría venir de estrategias para el soporte hemodinámico, para la preservación miocárdica y cerebal o de alguna terapia regenerativa como, por ejemplo, de tratamientos con células madre, de los ensayos clínicos que se están realizando en la actualidad. “En cualquier caso, en los pacientes de riesgo bajo e incluso en el extremo más bajo de aquellos de riesgo moderado, creo que estamos alcanzando una cierta estabilidad con los tratamientos que instauramos hoy en día,” dijo el Dr. Rao.
El Dr. Rao y sus colegas instaron a que futuros estudio se centren en mejorar los resultados clínicos en mujeres y pacientes ancianos.
Diferencias a Largo Plazo
El David E. Kandzari, del Instituto del Corazón Piedmont (Atlanta, GA), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que, “es importante que la transición tecnológica de angiolastia con balón a stent de metal desnudo y a stent liberador de fármacos, a largo plazo, marque una enorme diferencia.” Al margen de la naturaleza representativa de los resultados, basándose en el gran tamaño del estudio y en una población no seleccionada, los hallazgos indican que los buenos resultados evidenciados por los ensayos clínicos ya se están alcanzando en la práctica clínica, añadió.
El Dr. Kandzari observó que el índice de revascularización a los 3 años en torno al 20.4% descrito en la época de los SLF ser consideraría inacceptable si reflejara reestenosis. “Es más probable”, dijo, “que sea un recordatorio de que la enfermedad arterial coronaria es una patología sistémica y progresiva.”
En lo que a futuros avances se refiere, el Dr. Kandzari advitió que los excelentes resultados y precios más bajos de los actuales stents han hecho que sean dominantes en lo que al gasto se refiere. Para los desarrolladores de stents bioabsorbibles, ante los, probablemente altos, costes iniciales, la carga que soportan para poder demostrar superioridad sobre los diseños actuales será un umbral alto, añadió.
Detalles del Estudio
Con el paso del tiempo, aumentó el perfil de riesgo de los pacientes sometidos a una PCI, con pacientes más ancianos y con pacientes con más comorbilidades médicas en cada época.
Fuente:
Rao SV, Hess CN, Dai D, et al. Temporal trends in percutaneous coronary intervention outcomes among older patients in the United States. Am Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Rao no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Kandzari dijo haber recibido financiación para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic y honorarios como consultor de Boston Scientific y Medtronic.
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