Un Estudio de ‘Pacientes No Seleccionados’ Revela un Beneficio sobre la Supervivencia derivado de Revascularizaciones Completas en Pacientes Con y Sin Diabetes

La revascularización incompleta durante la realización de PCI (intervención coronaria percutánea) aumenta el riesgo de mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad multivaso con independencia de su estado diabético. De hecho, según un estudio publicado en Internet el pasado 16 de abril de 2015, previo a su edición impresa en Heart, los pacientes diabéticos podrían beneficiarse, más si cabe, de las revascularizaciones completas que sus homólogos no diabéticos.

El Dr. Abhiram Prasad, del Instituto de Ciencias Cardiovasculares y Celulares de la Universidad St. George de Londres (Londres, Inglaterra) y sus colegas analizaron a 5.350 pacientes con enfermedad multivaso sometidos a PCI e inscritos, prospectivamente, en un registro de la Clínica Mayo (Rochester, MN) entre enero de 1997 y junio de 2011.

Los pacientes fueron divididos en 4 grupos en base a la presencia de diabetes y al grado de revascularización, definiéndose la revascularización completa como una PCI exitosa para todas las lesiones importantes en los segmentos de interés durante la hospitalización índice. El éxito quirúrgico se definió como un estenosis cuyo diámetro de luz residual no era mayor del 20% sin mortalidad intrahospitalaria, IM con onda Q o necesidad de CABG de emergencia. La duración media del seguimiento fue de 7.9 años.

Menor Mortalidad con Independencia del Estado Diabético

Aproximadamente ¼ parte de los pacientes (26.6%) eran diabéticos. La revascularización incompleta fue “marginalmente más frecuente,” advierte el estudio, en aquellos con diabetes que en aquellos sin dicha patología (del 46.9% frente al 43.5%; P < .001).

Muchas características basales, como era de esperar, variaron en función del estado diabético. Incluso después de que ajuste multivariado, incluida la puntuación obtenida en la Escala de Riesgos de la Clínica Mayo, explicara las diferencias, la revascularización incompleta aumentó el riesgo de mortalidad a largo plazo en pacientes con y sin diabetes. Además, la diabetes comórbida acarreó un mayor riesgo de mortalidad con independencia de si la revascularización fue completa o incompleta (tabla 1). La necesidad de repetir la revascularización se predijo, independientemente, por la presencia de diabetes y, solo dentro del grupo no diabético, por la revascularización incompleta.

Tabla 1. Riesgo de Mortalidad a Largo Plazo

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Nuevos análisis de subgrupo revelaron que el beneficio de la revascularización completa fue evidente con independencia de si la PCI se realizó en la era de los SMD (stents de metal desnudo) (enero 1997-marzo 2003) o en la de los SLF (stents liberadores de fármacos) (abril 2003-junio 2011) o de si se realizó por la presencia de cuadros de enfermedad estable o de síndrome coronario agudo (SCA).

Los índices crudos de mortalidad a 5 años fueron más altos en pacientes sometidos a revascularizaciones incompletas que en pacientes sometidos a revacularizaciones completas, tanto en el grupo diabético (del 35.8% frente al 21.2%) como en el no diabético (del 22.2% frente al 14.1%). Cabe destacar que el beneficio absoluto sobre la supervivencia fue mayor en los pacientes diabéticos.

Una ‘Definición Pragmática’ para Revascularización Incompleta

Según los autores, el estudio es “único en el sentido de que ofrece un seguimiento a muy largo plazo en una cohorte de pacientes ‘no seleccionados’ con diabetes que fueron evaluados para abordar el impacto de la revascularización completa.”

También aborda cuestiones prácticas, aseguran.

Una explicación para la “frecuencia variable e impacto pronóstico” de la revascularización incompleta qu ya pudo observarse en una investigación anterior sobre PCI, sugirieron el Dr. Prasad y sus colegas, es la falta de una definición uniforme de aquello a lo que llamamos “incompleto.” Normalmente, las definiciones se basan en criterios angiográficos, aseguran.

De ahí que “haya una necesidad de una definición práctica, sencilla e intuitiva de lo que denominamos revascularización incompleta tanto para los estudios clínicos como para la práctica médica,” comentan. “La definición pragmática…utilizada en el presente estudio evita la necesidad de tener que integrar el diámetro del vaso, un indicador que no suele registrarse en las grandes bases de datos ni suele medirse, de forma rutinaria, en la práctica médica habitual. Más bien nos centramos en los segmentos coronarios próximos de las 3 arterias epicárdicas mayores como indicadores indirectos de áreas grandes del miocardio en riesgo de lesiones ateroscleróticas importantes (estenosis con un diámetro > 70%) y, por consiguiente, de carga isquémica.”

Los investigadores subrayan que su “estudio retrospectivo no puede establecer la existencia de un nexo causal” pero apunta al papel, potencialmente, importante que juega la revascularización completa en pacientes con diabetes y enfermedad multivaso. “Hay que tener en cuenta la estrategia óptima en el contexto de otras variables tales como la edad, la función VI, la gravedad de los síntomas, la viabilidad miocárdica, el tratamiento antiplaquetario y la anatomía coronaria,” advierten.

Jiménez-Navarro MF, López-Jiménez F, Barsness G, et al. Long-term prognosis of complete percutaneous coronary revascularization in patients with diabetes with multivessel disease. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Prasad no declaró conflicto de interés alguno.

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