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Cuanto antes sean trombolizados los pacientes que sufren un ACV con un activador del plasminógeno tisular (tPA), mejor les irá en lo que a la mortalidad intra hospitalaria y a los resultados funcionales se refiere, según los hallazgos de un extenso registro nacional que refleja la diversidad de la práctica en EE.UU. Publicado en el número de junio de 2013 en el Journal of the American Medical Association, este estudio confirma las conclusiones a las que han llegado múltiples ensayos clínicos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Jeffrey L. Saver, de la Facultad de Medicina David Geffen  de la Universidad de California (Los Angeles, CA), analizaron a 58.353 pacientes de 1.395 centros que recibieron tratamiento por presentar cuadros de ACV isquémicos agudos con un tPA intravenoso dentro las 4.5 horas siguientes a cursar los síntomas, entre abril de 2003 y marzo de 2012. Todos los pacientes fueron inscritos en el registro nacional de la Iniciativa Conozca las Directrices-ACV de la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana del Accidente Cerebrovascular.

La Mayoría de Pacientes recibieron Tratamiento 1.5-3 Horas después de Cursar los Síntomas

El tiempo medio transcurrido desde el debut de los síntomas hasta la instauración del tratamiento (OTT) fueron 144 minutos, entrando ¾ partes de los pacientes (el 77.2%) dentro del rango de 91 a 180 minutos. De los restantes pacientes, el 9.3% recibieron tratamiento dentro de los primeros 90 minutos, y el 13.2% recibió un tPA entre 181 y 270 minutos después de cursar los síntomas.

En el análisis multivariable, los factores que más se asociaron a tiempos más cortas hasta la instauración del tratamiento fueron:

• Mayor severidad del ACV, un aumento de 5 puntos en la puntuación de la escala del ACV de los institutos estatales sanitarios de EE.UU. (NIHSS) (cociente de probabilidades-CP 2.8; IC del 95% 2.5-3.1)
• Llegada mediante los servicios médicos de emergencias (SME) (CP 5.9; IC del 95% 4.5-7.3)
• Llegada en horas ‘normales’ (CP 4.6; IC del 95% 3.8-5.4)
• Mayor volumen hospitalario anual de casos tPA IV, por cada 5 casos más (CP 1.6; IC del 95% 1.1-2.2)

Los mayores tiempos OTT estuvieron condicionados por:

• Los antecedentes de ACV/AIT (CP -3.0; IC del 95% -2.1 to -3.9)
• Los antecedentes de diabetes (CP -1.8; IC del 95% -0.4 to -3.1)
• Los antecedentes de enfermedad vascular periférica (CP -2.5; IC del 95% -0.5 to -4.4)
• Un menor volumen annual de ingresos por ACV isquémicos hospitalarios, por cada 50 casos menos (CP -1.2; IC del 95% -0.7 to -1.7)
• La ubicación del hospital en el sur (CP -3.1; IC del 95% -1.2 to -5.0) o en el medio-oeste (CP -3.2; IC del 95% -1.2 to -5.4)

La raza/etnia, el estatus de hospital universitario y la ubicación rural o urbana del mismo no influyeron en el tiempo que transcurrió hasta el tratamiento.

Al final, el 8.8% de los pacientes fallecieron en el hospital y el 4.9% sufrió hemorragias intracraneales, si bien el 33.4% logró una deambulación autónoma en el momento del alta hospitalaria y el 38.4% fueron dados de altas a sus casas. La administración precoz de un tPA, medido en subidas cada 15 minutos, se asoció a mejoras en cada uno de estos resultados (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Ajustados, por Descensos cada 15 Minutos en el Tiempo OTT

^a P < 0.001 para cada comparativa.

Se observó un patrón similar cuando, dentro de los primeros 90 minutos, el tPA se comparó con el tratamiento dentro de los siguientes 90 minutos, y el tratamiento dentro de este último marco temporal con el tratamiento entre 181 y 270 minutos.

Asimismo, para cada intervalo de tratamiento 15 minutos más rápido, los pacientes eran más propensos a alcanzar un mejor estado ambulatorio (es decir, independiente frente a asistido frente a no ambulatorio; cociente de probabilidades-CP 1.04; IC del 95% 1.03-1.05) y a ser dados de alta en un entorno más independiente (es decir, en casa frente a centros de rehabilitación o residencias especializadas; CP 1.03; IC del 95% 1.03-1.04).

Los investigadores calcularon que por cada 1.000 pacientes tratados, cada 15 minutos menos en el tiempo OTT resultaría en 18 pacientes más con una menor deambulación en el momento del alta, 13 pacientes más dados de alta en un entorno más independiente y 3 muertes menos antes del alta.

La relación existente entre un tiempo OTT más corto y mejores resultados fue consistente con distintos subgrupos definidos por edad, raza/etnicidad y severidad en el debut del ACV.

El Registro Avala la Generalizabilidad del Beneficio derivado de un Tratamiento instaurado de Manera Precisa y el Momento Adecuado

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Adnan Qureshi, del Centro Médico de la Universidad de Minnesota (Minneapolis, MN), dijo que el estudio avala la generalizabilidad del beneficio derivado del tiempo transcurrido hasta el tratamiento “en casi todos los entornos, en contra de lo que indican los ensayos clínicos, que representan entornos más seleccionados y planes de implementación más rigurosos, tal y como dicta el protocolo del ensayo.”

El gran tamaño del ensayo también posibilita una “demostración más concluyente” del descenso de la mortalidad y de las hemorragias intracraneales con la trombólisis precoz tal y como sugirieron los ensayos clínicos, añadió.

El Dr. Qureshi observó que los factores que retrasaron el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento fueron inesperados, al tiempo que explicó que la presencia de comorbilidades tales como diabetes y enfermedad vascular periférica hace que la valoración médica lleve más tiempo y la toma de decisiones sea mucho más compleja.

Dijo que la ausencia de interacción con ciertas variables hospitalarias es una “validación de la efectividad de 12 años de esfuerzos, a nivel nacional, de incorporar el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento como un indicador de la calidad,” lo cual logró la implicación de médicos y administraciones hospitalarias.

La Ventana de Tratamiento No es un “Umbral Cómodo” 

Los autores del estudio aseguran que los resultado “avalan los denodados esfuerzos por acelerar la presentación del paciente y modernizar los sistemas regional y hospitalario en torno al manejo de los ACV agudos por reducir, en la medida de lo posible, los tiempos OTT.”

Uno de los impulsos de esta campaña está orientado a educar al público, incluido enseñarles a conocer cuáles son los signos de un ACV en curso y prepararse para saber cómo activar el sistema médico de emergencias. El otro se centra en mejorar la organización regional de la atención médica a fin de garantizar el reconocimiento de un ACV, el transporte de alta prioridad de pacientes a centros certificados en el manejo de ACV, la notificación pre-llegada a los equipos de ACV y la preparación de escáneres TC o IRM para su uso inmediato. 

El Dr. Qureshi estuvo totalmente de acuerdo, subrayando que la entrega del paciente, en el hospital, por parte de los SME, acorta el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento, un hecho sobre el que los pacientes no suelen tener conocimiento alguno, comentó. “El mensaje para médicos y hospitales,” dijo, “es que aunque haya una ventana de 4.5 horas para trombolizar, el beneficio se pierde, casi exponencialmente, cada minuto, por lo que no nos interesa tomar esta ventana como un umbral cómodo.”

Declaraciones:

• El Dr. Saver dijo haber sido miembro del Subcomité Científico de la Iniciativa Conozca las Directrices-ACV, consultor de Brainsgate, CoAxia, Covidien, Grifols, Lundbeck y St. Jude Medical y trabajador de la Universidad de California, que tiene una patente para dispositivos recuperadores de ACV.
• El Dr. Qureshi no declaró conflicto de interés alguno.

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