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Gracias a la contribución del equipo cardíaco, los pacientes que padecen estenosis aórtica severa que se cree tienen un riesgo quirúrgico bajo-intermedio podrían seguir siendo candidatos para someterse a una sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), según un estudio publicado en Internet el pasado 13 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. La intervención está aprobada en EE.UU. para el tratamiento de pacientes inoperables o de alto riesgo.

El Dr. Peter Wenaweser, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza) y sus colegas analizaron prospectivamente los resultados de 389 sujetos consecutivos con estenosis severa sintomática inscritos en el Registro TAVI de Berna entre agosto de 2007 y octubre de 2011. La media de edad de los pacientes estaba en torno a los 82.5 ± 5.8 años, siendo el 42%, varones.

Papel Clave para el Equipo Cardíaco

Un ‘equipo cardíaco’ formado por cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares evaluó a los posibles candidatos atendiendo a su historia clínica y estatus, además de una valoración geriátrica dedicada. Los pacientes aceptados fueron estratificados en 3 grupos de riesgo quirúrgico según puntuación en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS): baja (<3; n = 41); intermedia (de 3 a 8; n = 254) y alta (>8; n = 94).

Al cabo de 30 días, la mortalidad por todas las causas fue la más alta en el grupo de pacientes de alto riesgo que en el de riesgo intermedio y bajo (14.9% frente al 3.9% frente al 2.4%; P = 0.001), condicionado, sobre todo, por una mayor mortalidad cardiovascular (12.9% frente al 3.2% frente al 0; P = 0.003). Los episodios adversos graves incluida la insuficiencia renal aguda (8.5% frente al 2.8% frente al 0; P = 0.03) y las complicaciones graves en el sitio de acceso (12.8% frente al 7.1% frente al 0; P = 0.03) también fueron más frecuentes en los pacientes de alto riesgo. No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a los accidentes cerebrovasculares, IM y complicaciones hemorrágicas se refiere.

Al cabo de 1 año, se observaron diferencias entre los grupos en lo que al riesgo se refiere en la mortalidad por todas las causas, la muerte cardiovascular y el compuesto de muerte por todas las causas, ACV o IM, si bien los riesgo fueron similares para los ACV graves e IM (tabla 1).

Tabla 1. Resultados al cabo de 1 Año: Comparativa pror Grupo de Riesgo

En un análisis de 308 pacientes sometidos a TAVR mediante abordaje transfemoral, los considerados de riesgo bajo (n = 33) no presentaban casos de muerte ni de ACV, IM o insuficiencia renal a los 30 días. Los pacientes de riesgo intermedio presentaban un índice de mortalidad por todas las causas a los 30 días del 3.5%. Al cabo de 1 año, se observó un aumento lineal de la mortalidad por todas las causas así como de la muerte cardiovascular que fue del riesgo más bajo de todos hasta el más alto (9.3% frente al 14.8% frente al 32.3%; P = 0.0013).

La TAVR “no se limita solo a pacientes inoperables o de alto riesgo definidos según la puntuación que obtegan en la STS por lo que ésta debería de estar guiada por la decisión que tome el equipo cardíaco interdisciplinar,” concluyen los autores del estudio. “Comparados con aquellos de riesgo calculado, los pacientes bien seleccionados con un riesgo intermedio o bajo según la STS parecen tener resultados clínicos favorables.”

Cuándo Pensar en la TAVR

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Wenaweser dijo que la TAVR debería de considerarse, en primer lugar, en pacientes no aptos para someterse a cirugía por factores de alto riesgo que no reflejan las puntuaciones de riesgo que suelen aplicarse en la actualidad.

Los pacientes considerados de riesgo intermedio según puntuación obtenida en la escala STS y en la valoración del equipo cardíaco son candidatos para ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la cirugía frente a la TAVR, explicó el Dr. Wenaweser. Los ensayos SURTAVI y PARTNER 2 estan reclutando, en la actualidad, a pacientes para abordar la cuestión del rango de riesgo apropiado para poder someterse a una TAVR, explicó.

El Dr. William M. Suh, de la Facultad de Medicina David Geffen en UCLA (Los Angeles, CA), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que los médicos de EE.UU. “esperan con ansiedad la finalización de estos ensayos para poder ampliar el uso de la TAVR a pacientes de riesgo intermedio, asumiendo que estos ensayos arrojarán resultados positivos similares a los resultados ofrecidos por el presente estudio.”

Entre tanto, dijo el Dr. Philippe Généreux, MD, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), “resulta esperanzador ver un índice más bajo de complicaciones en pacientes de riesgo más bajo con esta nueva opción terapéutica.” Con la llegada de nuevos dispositivos TAVR, más pequeños y diseñados específicamente para tratar problemas tales como ACV y fugas paravalvulares, dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, “esperamos índices de complicaciones mucho más bajos.”

La Escala STS tiene sus Limitaciones

Como se consideró a todos los pacientes del estudio, pacientes de riesgo alto para someterse, sobre todo, a cirugía, “la selección de pacientes para someterse a una TAVR no solo debería de basarse en puntuaciones del riesgo quirúrgico,” dijo el Dr. Wenaweser. Un meticuloso cribado de los pacientes por el equipo cardíaco resulta crucial para obtener el mejor resultado clínico posible con cada paciente, observó.

La escala EuroScore no refleja muchos de los importantes factores que contribuyen a un mayor riesgo quirúrgic, advirtió, añadiendo que la escala STS parece la más apropiada para cribar a aquellos pacientes aptos para someterse a una TAVR.

En cualquier caso, dijo el Dr. Généreux, la escala STS no captura todas las variables necesarias para una estratificación del riesgo. “Necesitamos una nueva herramienta que nos permita evaluar el riesgo de cada paciente, si bien hemos de utilizarla, siempre, de tal forma que complemente el juicio clínico del equipo cardíaco,” concluyó.

Detalles del Estudio

Los pacientes de alto riesgo tenían más edad y un menor IMC que los pacientes de los grupos de riesgo intermedio y bajo. Los pacientes de riesgo alto también eran más propensos a ser diabéticos y a padecer hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal. La fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) también fue menor en el grupo de alto riesgo.

 

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Fuente:
Wenaweser P, Strortecky S, Schwander S, et al. Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print

 

Declaraciones:

• El Dr. Wenaweser dijo haber recibido honorarios de Edwards Lifesciences y Medtronic.
• Los Dres. Suh y Généreux no declararon conflicto de interés alguno.

 

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