Un Estudio de Registro norteamericano Explora Factores asociados a PCI ‘Inapropriadas’
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El uso inapropiado de la intervención coronaria percutánea (PCI) para indicaciones no agudas es más frecuente en pacientes de raza blanca y en varones así como en pacientes con seguro privado o en aquellos que son atendidos en un hospital suburbano. Los hallazgos, aparentemente contraintuitivos, proceden de un estudio publicado en Internet el pasado 18 de septiembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, sugieren que las disparidades en la atención sanitaria podrían explicar no solo la infrautilización sino el abuso de dicha intervención, aseguran los investigadores.
El Dr. Paul S. Chan, del Instituto norteamericano del Corazón del Saint Luke ́s Hospital de la ciudad de Kansas (Missouri) y sus colegas identificaron a 221.254 PCI electivas extraídas del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) y realizadas entre julio de 2009 y marzo de 2011.
En total, 25.749 casos (12.2%) se clasificaron como ‘inapropriados’ según los criterios de uso apropiado (AUC) de 2009 desarrollados por el Colegio Americano de Cardiología, la Sociedad para el Estudio de las Angiografías y las Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), la Asociación Americana del Corazón y otras tantas organizaciones profesionales.
El análisis multivariable confirmó la presencia de numerosos factores demográficos, clínicos y hospitalarios asociados, independientemente, a probabilidades más altas o más bajas de ser sometido a una PCI inapropiada (tabla 1).
Tabla 1. Factores asociados a Probabilidades de PCI Inapropiadas
|
CP Ajustado |
IC del 95% |
Valor P |
Varón frente a Mujer |
1.08 |
1.05-1.11 |
< 0.001 |
Raza Blanca frente a Otra Raza |
1.09 |
1.05-1.14 |
< 0.001 |
Seguro Privado frente a: Medicare Otros Seguros Públicos Sin Seguro |
0.85 0.78 0.56 |
0.83-0.88 0.73-0.83 0.50-0.61 |
< 0.001
|
Hospital Urbano frente a: Rural Suburbano |
0.92 1.10 |
0.88-0.96 1.07-1.13 |
< 0.001
|
Hipertensión |
0.90 |
0.87-0.93 |
< 0.001 |
Dislipidemia |
1.05 |
1.01-1.09 |
0.02 |
Antecedentes Familiares de EAC |
0.89 |
0.86-0.92 |
< 0.001 |
Antecedentes de IM |
0.84 |
0.81-0.86 |
< 0.001 |
Antecedentes de PCI o CABG |
0.73 |
0.70-0.75 |
< 0.001 |
Enfermedad Cerebrovascular |
0.96 |
0.92-1.00 |
0.05 |
Enfermedad Pulmonar Crónica |
0.93 |
0.89-0.97 |
< 0.001 |
Diabetes |
0.93 |
0.90-0.96 |
< 0.001 |
Evaluación Preoperatoria |
2.84 |
2.69-2.99 |
< 0.001 |
Disfunción Sistólica VI |
0.93 |
0.89-0.98 |
0.008 |
Volumen Anual de PCI Electivas del Hospital, por cada 100 Casos |
0.99 |
0.99-0.99 |
< 0.001 |
Tiempo Medio Puerta a Balón del Hospital para los cuadros de STEMI, por cada 10 Minutos |
0.99 |
0.98-1.00 |
0.002 |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; EAC: enfermedad arterial coronaria
Aún así, en un editorial que acompaña al estudio, la Dra. Karen E. Joynt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), subrayó “la falta de un denominador más amplio” en el estudio. Estamos pasando por alto a aquellos pacientes No PCI de la base de datos del NCDR por lo que resulta difícil saber cuáles son, en realidad, los índices ‘adecuados’ de PCI en estas poblaciones. Es bastante viable, teniendo en cuenta la riqueza de los datos que sugieren que la PCI está infrautilizada en mujeres y en pacientes de raza negra, incluso probable que hay, concurrentemente, una infrautilización y un abuso, y que el uso óptimo está en el punto medio.”
Aún así, la presencia de este abuso no es ninguna sorpresa, aseguró el Dr. Chan a TCTMD en una entrevista telefónica, dados los ejemplos documentados sobre infrautilización. Dijo que espera emplear, pronto, datos del NCDR sobre cateterizaciones diagnósticas a fin de determinar mejor qué pacientes terminan no sieno sometidos a una PCI.
“No creo que los médicos de la sala de exámenes médicos que hablan con los pacientes estén pensando en todas estas disparidades. Tampoco creo que la gente esté actuando así. Aún donde hay enormes diferencias, no intentamos perjudicar, abiertamente, a una población sobre otra,” advirtió el Dr. Chan. Es más probable que estas diferencias se deban a fuerzas socioeconómicas de mayor envergadura, explicó.
El Estudio ofrece una ‘Panorámica a Vista de Pájaro’
El presidente de SCAI, Dr. Theodore A. Bass, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida (Jacksonville, FL), subrayó, en entrevista telefónica con TCTMD, que el presente estudio no mide lo bien que les fue a los pacientes, sino cómo fueron tratados. “En nuestra práctica no buscamos la idonedidad sino los resultados. No es lo mismo,” comentó.
“¿Hay disparidades en términos de cómo se presta, a nivel social y económico, la atención sanitaria en medicina cardiovascular? Sí que las hay y eso es algo que nos preocupa tanto cuando hablamos de infrautilización como cuando hablamos de abuso,” aseguró el Dr. Bass. “Nuestro objetivo es siempre hacer siempre lo correcto en el paciente adecuado y en el momento preciso y de la forma más rentable posible. En ello estamos pero cuesta definir cuáles son estos ACU a medida que van surgiendo evidencia, y cuesta hacer las cosas bien.”
Con respecto a qué podría explicar el abuso, sugirió que “las personas que están en posición de elegir” participan de la atención sanitaria que se les presta. Por ejemplo, un varón de raza blanca y mediana edad con síntomas leves que ya está a tratamiento puede tener un “estándar de referencia dinstinto” en lo que a calidad de vida se refiere, explicó el Dr. Bass. “Todo el mundo quiere llevar una buena vida pero algunos pacientes también tienen opciones disponibles para ellos. Y no solo eso sino que tienen, también la posibilidad de tomar algunas decisiones.”
En entrevista telefónica, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), subrayó que el estudio habla más sobre el panorama general que sobre la práctica diaria. “Es más una panorámica a vista de pájaro de lo que, en última instancia, es un problema clínico que sufre cada paciente en particular,” dijo a TCTMD. “Y creo que las tendencias generales observadas, aunque intrigantes, no arrojan nada de luz sobre las decisiones individuales que se tomaron para cada paciente.”
Al Dr. Kirtane también le preocupó que los presentes hallazgos pudieran ser contraintuitivos. “El hecho de que este estudio observó una atención menos apropiada en poblaciones de pacientes que, tradicionalmente, reciben menos servicios y un peor trato que aquellos con seguro privado sugiere que podría estar pasando algo con los patrones de práctica clínica observados aquí.”
¿Qué es ‘Inapropriado’?
Aproximadamente, ¾ partes de los casos “inapropiados” entraron dentro de categorías 12 y 14, categorías para las cuales investigaciones previas han detallado muchas discordancias entre las clasificaciones de los médicos, aseguró el Dr. Kirtane, citando un estudio del JACC de 2011 por el Dr. Chan y otros.
De hecho, “inapropiado” será un término que los AUC sustituirán pronto por el término “pocas veces apropiado,” advirtieron los 3 médicos. El Dr. Kirtane dijo que este cambio se debe al reconocimiento del hecho de que el índice óptimo de PCI consideradas inapropiadas, en realidad, no es cero, dado que algunos casos porían ir en el mejor interés clínico del propio paciente.
“La razón para este cambio es que la palabra…acarrea implícita un sentido no solo para los médicos y la prensa sino también para el público,” dijo el Dr. Chan. “Claro que hay confusión sobre lo que significa ‘inapropiado’ después de que algunos de los casos más sonoros de fraude por cardiólogos que trataban a pacientes con estenosis coronarias. Pero aquí no estamos hablando de estos casos.”
Y según el Dr. Bass, los hallazgos del estudio podrían estar ya obsoletos ya que los AUC datan de 2009.
El Dr. Kirtane estuvo totalmente de acuerdo. “La fecha de finalización del estudio de 2011 es anterior a que médicos y hospitales empezaran a hacer un mejor trabajo documentando, sistemáticamente, los fármacos de los pacientes y las pruebas a las que se habían sometido con anterioridad, y a que pusieran en marcha algunas iniciativas en materia de calidad en reconocimiento de los esfuerzos originales de los AUC,” dijo.
Asimismo, el Dr. Bass notó cambios positivos en cómo se lleva a cabo la medicina cardiovascular. “Tenemos garantía de calidad, comités de revisión en el laboratorio de cateterismo y mejores herramientas para determinar quién precisa esta intervención…por lo que creo que vamos en la dirección adecuada,” concluyó.
Fuentes:
1. Chan PS, Rao SV, Bhatt DL, et al. Patient and hospital characteristics associated with inappropriate percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Joynt KE. Tradeoffs in appropriateness of percutaneous coronary intervention [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Chan dijo haber sido financiado por una subvención del Instituto nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre
- Los Dres. Joynt, Kirtane y Bass no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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