Un Estudio de Registro Vincula las PCI por OTC a una Mejor Supervivencia vs. Tratamiento Médico y CABG
Comparada
con, solo, el tratamiento médico o la cirugía de bypass aortocoronario con
injerto (CABG), la PCI (intervención coronaria percutánea) de oclusiones
totales crónicas (OTC) confiere una mejor supervivencia a largo plazo y otros
resultados cardiovasculares, según datos de un registro publicados en Internet
el pasado 2 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.
Los hallazgos se presentaron por primera vez en TCT 2014 en Washington, DC.
El Mensaje Según el Dr. Emmanouil Brilakis, el uso extendido de las PCI para el manejo de OTC se ve lastrado por la falta de datos aleatorizados que confirmen una mayor supervivencia frente al tratamiento médico. |
Investigadores dirigidos por el Dr. Alfredo R. Galassi, de Ospedale Cannizzaro (Catania, Italia), compararon los resultados de 3 estrategias distintas de manejo utilizadas para tratar a 1.777 pacientes (media de edad 68.6 años; el 84.1% varones) con 1.968 OTC. Todos los pacientes fueron inscritos en el Registro Prospectivo Italiano de Oclusiones Totales Crónicas de 12 centros que gestionan muchos casos, entre marzo de 2008 y marzo de 2009.
La arteria ocluida con mayor frecuencia era la arteria coronaria derecha (49.7%), seguida de la arteria descendente anterior izquierda (28.8%) y la arteria circunfleja izquierda (21.5%). La elección de la estrategia de manejo se dejó en manos del equipo cardíaco local; el 46.5% de los pacientes recibieron tratamiento médico, el 43.7% fueron sometidos a una PCI y el 9.8% a cirugía CABG.
Los pacientes sometidos a tratamiento médico, incluidos beta-bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio, nitratos, inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina y fármacos antianginosos eran más mayores y padecían más insuficiencia renal crónica que los tratados percutáneamente. Se observó una onda Q patológica en el ECG con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron tratamiento médico o fueron sometidos a una intervención CABG. Por otro lado, hubo más probabilidades de preservar la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) y el miocardio viable en pacientes PCI que en aquellos pacientes a tratamiento médico o sometidos a cirugía. El tratamiento médico óptimo se prescribió en el 82% de los pacientes a tratamiento médico frente al 55% de aquellos del grupo PCI.
La mayor probabilidad de pacientes que recibieron una estrategia particular pudo predecirse, independientemente, por ciertas características clínicas y angiográficas:
- Tratamiento médico: insuficiencia renal crónica, baja LVEF, ausencia de miocardio viable en el territorio de la OTC.
- PCI: presencia de colateralización puente, miocardio viable y arteria descendente anterior izquierda como la arteria OTC culpable.
- CABG: presencia de más de 1 OTC, enfermedad multivaso y ausencia de miocardio viable en el territorio de la OTC.
La PCI se asoció a Menos MACCE y Mortalidad Cardíaca
El éxito en la PCI, definido como una estenosis residual final < 30% con un flujo TIMI grado 3 tras la implantación del stent, se alcanzó en el 75.4% de los casos. Al cabo de un año, los pacientes que recibieron tratamiento médico o fueron sometidos a una intervención CABG arrojaron índices más altos de MACCE y mortalidad cardíaca que los sometidos a una PCI, observándose una ventaja sobre los demás tratamiento con independencia del éxito angiográfico (P < .001 para todas las comparativas). Los pacientes sometidos a una intervención CABG arrojaron índices más altos de ACV que los sometidos a tratamiento médico o PCI (P < .001 para ambos), si bien los que recibieron tratamiento médico arrojaron índices más altos de IAM y rehospitalizaciones que los sometidos a PCI o CABG (P < .05 para todos; tabla 1).
Tabla 1. Resultados a 1 Años según Estrategia de Tratamiento de la OTC
|
Tratamiento Médico (n = 826) |
PCI (n = 776) |
CABG (n = 175) |
MACCE |
8.2% |
2.6% |
6.9% |
Mortalidad Cardíaca |
4.7% |
1.4% |
6.3% |
ACV |
0.7% |
0.1% |
5.1% |
AIT |
3% |
1% |
0.6% |
Rehospitalizaciones |
3.9% |
1.9% |
2.9% |
Los
predictores de MACCE (episodios cerebro y cardiovasculares adversos graves) al
cabo de un año fueron:
- La insuficiencia renal crónica (CP-cociente de probabilidades 3.22; IC del 95% 2.0-5.2)
- El tratamiento médico o CABG (CP 2.69; IC del 95% 1.62-4.47)
- La edad, por cada 10 años más (CP 1.60; IC del 95% 1.29-1.98)
El análisis Kaplan-Meier reveló que los pacientes cuya PCI fue un éxito tenían una mejor supervivencia libre de MACCE al cabo de un año que los tratados con otras estrategias (log-rank P < .001).
En un análisis aislado, 619 pacientes de los grupos sometidos a PCI y a tratamiento médico fueron emparejados por puntuación de la propensión. Comparados con los pacientes sometidos a PCI, los pacientes a tratamiento médico tenían incidencias más altas de MACCE, mortalidad, IAM y rehospitalizaciones, aunque un índice similar de ACV.
Según los autores, en el pasado, la mayoría de intervencionistas solían evitar realizar PCI para resolver OTC. No obstante, los avances hechos en los equipos y en las técnicas han conseguido índices más altos de éxito y menos complicaciones perioperatorias han fomentado un uso más amplio de esta intervención.
En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico de Veteranos de Dallas (Dallas, TX), dijo que el operador sigue jugando un papel clave en la opción del tratamiento de las OTC y como casi la mitad de los pacientes de este registro de pacientes no seleccionados fueron sometidos a una PCI, estos médicos deben de haberse sentido cómodos ofreciendo este tratamiento. Aún así, advirtió, el índice de éxito es considerablemente más bajo que el que cabría esperar en la práctica contemporánea.
La PCI es Más Probable en Pacientes de Menor Riesgo
Los presentes hallazgos coinciden con los de un registro multicentro canadiense, en el que los pacientes de riesgo bajo fueron los candidatos más aptos para ser sometidos a PCI por OTC, aseguran el Dr. Galassi y sus colegas. “Por otro lado, aunque los pacientes con una LVEF baja podrían…beneficiarse de una revascularización completa funcional, su fragilidad podría sugerir tratarles de forma conservadora mediante tratamiento médico, sobre todo, en ausencia de síntomas o viabilidad. Además, los operadores podrían ser más reacios a realizar intervenciones comprometidas en pacientes ancianos con función renal deteriorada a fin de evitar complicaciones.”
El Dr. Brilakis estuvo de acuerdo. “Intentas ser más agresivo en aquellos pacientes que mejor se encuentran, si bien somos menos propensos a revascularizar a aquellos pacientes que están más enfermos y a quienes les va peor,” comentó. “Este es un sesgo inherente a todo estudio comparativo como éste.”
Otros factores que influyen en el manejo de las OTC tienen que ver con la probabilidad de éxito, advirtió el Dr. Brilakis. Por ejemplo, “si un paciente no presenta buenas colaterales, el índice de éxito se reduce,” dijo. Además, las PCI para resolver OTC suelen realizarse para mejorar los síntomas, advirtió, añadiendo que “cuanto más jóvenes y activos son los pacientes, más propensos a cursar síntomas, más motivados podemos sentirnos a practicar una PCI.”
Aunque las directrices europeas y norteamericanas otorgan, ambas, una indicación clase IIa a las PCI por OTC, los criterios de uso apropiado van de apropiado a incierto o inapropiado para diferentes escenarios, observó el Dr. Brilakis. Algunos sostienen que aunque diferentes clasificaciones podrían tener sentido cuando la intervención la realizan intervencionistas menos experimentados, en el caso de operadores avezados, las PCI por OTC deberían de enclavarse en la misma escala de adecuidad o conveniencia que las PCI realizadas para otras indicaciones, observó.
“La ausencia de ensayos aleatorizados disponibles que aborden la cuestión de si las PCI realizadas, con éxito, para resolver OTC mejoraron, o no, la supervivencia comparadas con el tratamiento médico es uno de los muchos argumentos que se oponen ampliar la indicación de las OTC,” aseguran los autores.
El Dr. Brilakis dijo que los datos del primer ensayo aleatorizado, en este caso en pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), provendrán del ensayo EXPLORE, que, se espera, sea presentado en el próximo congreso de TCT. No obstante, la inscripción se ha interrumpido en el ensayo DECISION-CTO, que está aleatorizando a pacientes coreanos con cuadros de angina estable, dijo el Dr. Brilakis, que añadió, “parece que no tendremos muchos datos aleatorizados en un futuro próximo.”
Entre tanto, el actual estudio observacional sugiere que “las PCI realizadas para resolver cuadros de OTC en poblaciones no seleccionadas parece dar resultados muy favorables,” concluyo.
Fuente:
Tomasello SD, Boukhris M, Giubilato S, et al. Management strategies in patients affected by chronic total occlusions: results from the Italian registry of chronic total occlusions. Eur Heart J. 2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado, en parte, por la Sociedad Italiana de Cardiología Invasiva.
- El Dr. Galassi no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Elsevier, Somahlution, St. Jude Medical y Terumo, subvenciones para su investigación de Guerbet e Infraredx y declaró que su esposa es empleada de Medtronic.
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