“Nuestro estudio demuestra que el cierre percutáneo del FOP en pacientes con sospecha de embolismos paradójicos resulta seguro y eficaz,” tal y como explican el Dr. Mikaeil Mirzaali, de los Hospitales Universitarios de Brighton y Sussex (Brighton, Inglaterra) y sus colegas.

Los investigadores analizaron los datos de 301 pacientes (media de edad 48.6; el 54.4% varones) con antecedentes de, al menos, un episodio neurovascular sometidos al cierre del FOP en su centro entre mayo de 2004 y enero de 2013. Los datos de mortalidad se recopilaron del Servicio de Información de Investigación Médica y los detalles sobre la recurrencia de ACV o AIT se obtuvieron a través de cuestionarios enviados por email y gracias a historiales médicos y de imágenes.

La razón para cerrar el FOP fue un ACV en el 64.8% de los pacientes, un AIT en el 32.2% y un embolismo periférico en el 3.0%. Se utilizaron 8 dispositivos para el cierre del FOP en los casos y la implantación, con éxito, de dichos dispositivos ocurrió en el 99% de los pacientes.

El guiado operatorio, solo, con fluroscopia o acompañado de ecocardiografía intracardíaca, ETE (ecografía transesofágica) o ecocardiografía transtorácica se utilizó en el 42.2%, 46.2%, 10.0%, y 1.6% de los pacientes, respectivamente. El tiempo medio quirúrgico fue de 39.2 minutos, siendo dados de alta el mismo día el 49.7% de los pacientes.

Mínimas Complicaciones Menores y Graves

Debido a los casos de shunt derecha-izquierda (n = 2), fracaso del dispositivo (n = 1) y un sellado inadecuado (n = 1), 4 pacientes tuvieron que volver a ser intervenidos. Hubo complicaciones perioperatorias en ocho pacientes tales como retiradas y reemplazos del dispositivo, elevación transitoria del segmento ST o cuadros de arritmia sostenida,

Durante el período de seguimiento medio de 40.2 meses (rango 1.3-105.3 meses), fallecieron dos pacientes por causas no relacionadas, 9 por cuadros de AIT (0.98 por cada 100 personas-años), 5 por cuadros de ACV (0.55 por cada 100 personas-años) y 14 por fibrilación auricular (FA) (1.55 por cada 100 personas-años). El índice combinado de ACV y AIT recurrentes fue de 1.53 casos por cada 100 personas-años. 

El Debate del Cierre del FOP No está Zanjado

En la actualidad hay tres métodos para prevenir la ocurrencia de ACV criptogénicos en pacientes con FOP: el cierre quirúrgico, el cierre percutáneo y el tratamiento médico con agentes antiplaquetarios o anticoagulantes, aseguran los autores del estudio.

Aunque el cierre quirúrgico del FOP parece ser eficaz en la reducción de la ocurrencia de ACV y AIT secundarios, éste acarrea riesgos graves de hemorragias, taponamiento e infecciones, resultando, todos, en una alta morbilidad, explican. Con el tratamiento médico, según lo investigadores, el índice estimado de ACV recurrentes es de 1.73 casos por cada 100 personas-años y del 3.19% de cuadros combinados de AIT y ACV.

Se han realizado comparativas entre el cierre percutáneo y el tratamiento médico en tres ensayos controlados aleatorizados: RESPECT, PC-Trial y CLOSURE I, ninguno de los cuales confirmó descenso alguno en la ocurrencia de subsiguientes AIT y ACV con el cierre del FOP.

No obstante, el Dr. Mirzaali y sus colegas aseguran que “parece que los pacientes de los ensayos clínicos pertenecían a una cohorte de menor riesgo que la de los pacientes sometidos a intervenciones de cierre en estudios anteriores,” arrojando, posiblemente, índices más bajos de episodios. Además, los tres ensayos “concluyeron que en el 80% de los pacientes con ACV o AIT recurrentes hubo una explicación alternativa que nada tuvo que ver con los embolismos paradójicos,” aseguran.

Los investigadores abogan por una evaluación mejor estandarizada que podría discernir las causas alternativas de los ACV criptogénicos, posibilitando, así, la realización de estudios adicionales para valorar el cierre del FOP en los pacientes con más probabilidades de beneficiarse.

Como los AIT son “un punto final menos preciso” que los ACV, también sugieren que, en el futuro, se realicen estudios más extensos que tengan en cuenta la evaluación de los cuadros de ACV como el único punto final.

Los autores reconocen varias limitaciones de su estudio. Como el diagnóstico de embolismo paradójico mediado por el FOP fue presunto, tanto el FOP como el ACV criptogénico podrían haber coexistido sin darse una relación causal en ciertos pacientes, aseguran. También podrían no estar representados del todo los episodios adversos, ya que 18 pacientes se perdieron durante el seguimiento. Además, algunos episodios embólicos silentes o fibrilaciones auriculares paroxísticas no tratadas podrían no haber sido participados por los propios pacientes.

Declaración:

• El Dr. Mirzaali no declaró conflicto de interés alguno.

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