Un Estudio del Mundo Real Revela los Beneficios de Tratar Solo el Vaso Causante en Casos de STEMI

En pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST (STEMI) sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria, las intervenciones realizadas, solo, en el vaso causante, se asocian a una mejor supervivencia al cabo de un año, comparadas con las intervenciones multivaso, según un extenso análisis observacional publicado en Internet el pasado 4 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Investigadores dirigidos por el Dr. M. Bilal Iqbal, del Hospital Harefield Hospital (Middlesex, Inglaterra), analizaron a 3.984 pacientes STEMI consecutivos con enfermedad multivaso sometidos a PCI primarias en 8 centros de atención terciaria de Londres, entre el 4 de enero de 2005 y el 18 de noviembre de 2011. Toda la información se recopiló, prospectivamente, de las base de datos de la Sociedad Británica de Intervenciones Cardíacas. La mayoría de pacientes (86.1%) fueron sometidos a intervenciones realizadas en el vaso causante.

Las PCI realizadas en el vaso causante se asociaron a una menor mortalidad a los 30 días y al año comparadas con la intervención multivaso. Además, los pacientes sometidos a intervenciones realizadas, solo, en el vaso causante arrojaron un menor índice de MACE intrahospitalarios (reinfarto, reintervención, ACV y mortalidad), condicionado por descensos en cada componente individual, salvo en los ACV (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos

Tras ajustar por las características basales, anatómicas y variables operatorias, las PCI realizadas, solo, en el vaso causante, predijeron, independientemente, un menor riesgo de mortalidad a los 30 días (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.45; IC del 95% 0.31-0.64) y al cabo de un año (CRI 0.65; IC del 95% 0.47-0.91). También fue un predictor independiente de menos MACE intrahospitalarios (cociente de probabilidades-CP 0.49; IC del 95% 0.32-0.75), reinfarto (CP 0.19, 95% CI 0.05-0.74) y mortalidad (CP 0.41; IC del 95% 0.26-0.65), no así de reinfarto.

Los principales hallazgos del estudio se confirmaron en análisis emparejados por puntuación de la propensión y por el ponderando por el inverso de la Probabilidad de Tratamiento.

Alejándonos de Datos Recientes

“Nuestros hallazgos sugieren que evitar la enfermedad no causante estable en el momento de la realización de la intervención índice no parece asociarse a un mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos recurrentes intrahospitalarios,” aseguran el Dr. Iqbal y sus colegas. “Los resultados de nuestro estudio indican que la revascularización de, solo, el vaso causante, en el momento de realizar la PCI primaria se asocia a mejores resultados y avala las actuales directrices sobre práctica médica recomendadas.”

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Iqbal reconoció la diferencia existente en los resultados entre este análisis y los de los recientes ensayos PRAMI y CvLPRIT. “Aunque confirmaron que una estrategia de revascularización completa podría ser superior, los puntos finales compuestos de estos estudios incluyeron resultados que, por sí mismos, podrían venir dictados por la estrategia de tratamiento: angina refractaria y revascularización condicionada por la isquemia,” dijo. “En nuestros análisis, el principal resultado analizado fue la mortalidad. Cuando los ensayos PRAMI y CvLPRIT analizaron la mortalidad, no se observó diferencia alguna entre ambas estrategias en ninguno de los dos estudios.”

Moreover, he said, this analysis looked specifically at the type of intervention at the time of primary PCI, whereas it was difficult to tell when patients underwent intervention in the randomized trials. “An important question stemming from CvLPRIT is whether complete revascularization at the time of [primary PCI] or prior to hospital discharge is associated with better outcomes,” Dr. Iqbal wrote.

Reconoció, no obstante, las limitaciones de un análisis observacional y dijo que “los resultados de nuestro estudio deberían de considerarse, solo, generadores de hipótesis.”

No Todo son las Directrices

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ron Waksman, del Centro Hospitalario MedStar de Washington (Washington, DC), dijo que la opción entre intervención de, solo, el vaso causante y multivaso es específica de cada pacientes.  Aunque este análisis se ajustó estadísticamente, “no podemos ajustarlo todo,” dijo. Por ejemplo, un paciente con shock precardiogénico que se someta a una revascularización completa podría sesgar los resultados totales ya que se trata de un tipo de paciente al que suele irle peor.

“Para cambiar las directrices necesitamos un ensayo aleatorizado concluyente, aunque no creo que el PRAMI ni el CvLPRIT lo sean”, dijo el Dr. Waksman, avisando que el próximo ensayo COMPLETE debería de resolver esta cuestión positivamente.

Añadió que las directrices “deberían de estar más abiertas a permitir PCI multivaso en casos en los que el primer vaso fue fácil o bien en pacientes con shock cardiogénico.”

No obstante, concluyó, “la mayoría ponemos demasiado énfasis en las directrices por miedo a tener que defender todo lo que hacemos. Pero así es como vamos perdiendo un manejo médico personalizado. Un operador con experiencia debería de saber qué hacer sin directrices ni guías médicas.”

Iqbal MB, Ilsley C, Kabir T, et al. Culprit vessel versus multivessel intervention at the time of primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment–elevation myocardial infarction and multivessel disease: real-world analysis of 3,984 patients in London. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Instituto Nacional para la Investigación Sanitaria, la Unidad de Investigación Biomédica Cardiovascular Royal Brompton, el Servicio Nacional de Salud Harefield, la Fundación Trust y el Imperial College de Londres.
• Los Dres. Iqbal y Waksman no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• CvLPRIT: Complete Revascularization Halves MACE Risk in STEMI Patients
• PRAMI: Strong Showing for Complete Revascularization in Acute STEMI Patients
• Culprit-Vessel-Only PCI May Be Better for MI Patients with Multivessel Disease, Cardiogenic Shock