Un Estudio Desafía las Directrices sobre Retrasos en Cirugías No Cardíacas tras PCI

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En pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) que precisan cirugía no cardíaca a los 2 años, el riesgo de sufrir episodios adversos cardíacos graves (MACE) es bajo, salvo los que precisan cirugía de emergencias o padecen enfermedad en fase avanzada, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 7 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American Medical Association. Los hallazgos sugieren que las actuales directrices, que ponen el acento en el tipo de stent y en el timing, deben ser revisitadas.

Para el estudio, la Dra. Mary T. Hawn, de la Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, AL), y sus colegas, analizaron, retrospectivamente los índices MACE a los 30 días en 28.029 pacinetes sometidos a 41.989 intervenciones quirúrgicas no cardíacas a los 24 meses de someterse a la PCI (47.6% SLF-stents liberadores de fármacos, 52.4% SMD-stents de metal desnudo).

El Tipo de Stent y el Timing No son Importantes

El índice de MACE (compuesto de mortalidad por todas las causas, IM y revascularizaciones cardíacas) fue del 4.7% en toda la cohorte. En los análisis no ajustados, los índices MACE variaron según el tipo de stent (SLF 5.1% frente a SMD 4.3%; P < 0.001). Además, el tiempo transcurrido entre la implantación del stent y la cirugía pareció afectar al índice MACE, que descendió del 11.6% para la cirugías realizadas durante las primeras 6 semanas tras la implantación del stent hasta el 6.4% a los 6 y 12 meses y hasta el 3.5% a los 12 o 24 meses.

Tras el ajuste, sin embargo, solo los ingresos hospitalarios por cirugías de emergencia, los antecedentes de IM durante los 6 meses previos a la cirugía y el índice de riesgo cardíaco revisado > 2 se asociaron, más estrechamente, a un mayor índice MACE (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de MACE a los 30 Días tras Cirugía No Caríaca en Pacientes PCI

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

El tipo de stent fue el factor menos importante a la hora de explicar las 12 variables en un modelo aditivo generalizado no lineal, y el timing de la cirugía fue el factor con un nivel 5 de importancia. Cuando se analizó el tipo de stent de forma independiente, los SLF no predijeron MACE (CP ajustado 0.91; IC del 95% 0.83-1.01). El análisis caso-control de 284 parejas tampoco encontró relación alguna entre la interrupción antiplaquetaria y los MACE (CP 0.86; IC del 95% 0.57-1.29).

Según los autores del estudio, los informes de trombosis del stent, tiempo después de interrumpir la terapia antiplaquetaria doble y, sobre todo, en pacientes con SLF sometidos a cirugías no cardíacas, llevó a una revisión de las directrices AHA/ACC en 2007. La revisión de las directrices recomienda que los pacientes con un SLF sigan a tratamiento antiplaquetario doble durante, al menos, 1 año, y que se demore la dirugía electiva hasta finalizar dicho tratamiento, o si la cirugía es urgente, realizarla sin interrumpir la toma de aspirina y clopidogrel. Para los pacientes con un SMD, por otro lado, las directrices recomiendan retrasar la cirugía durante 6 semanas así como interrumpir, temporalmente, la terapia antiplaquetaria doble.

El Dr. Hawn y sus colegas aseguran que los hallazgos desafían la importancia que se da al tipo de stent y al timing de la cirugía como “los puntos más importantes a la hora de tomar decisiones sobre la valoración de riesgos peroperatorios,” y sugieren que los factores adicionales de riesgo cardíaco identificados en el análisis justifican más atención en algoritmos para la estratificación de riesgos en pacientes con stents.

Esperar 6 Meses tras el SLF Parece Razonable

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Emmanouil S. Brilakis, y Subhash Banerjee, ambos del Sistema de Atención Sanitaria de VA del Norte de Texas (Dallas, TX), aseguran que el estudio confirma que el riesgo MACE desciende a medida que aumenta el tiempo que transcurre desde la realización de la cirugía, estabilizándose a los 6 meses.

“La cirugía que se realiza, al menos, 6 meses después de la implantación de un SLF parece acarrear un riesgo bajo de trombosis del stent, sobre todo, con los actuales SLF de 2ª generación, que tienen recubrimientos de polímero duradero más biocompatibles,” aseguran. “De ahí que las operaciones no urgentes deberían de postponerse, al menos, 6 meses tras la implantación del stent.”

Además, los Dres. Brilakis y Banerjee aseguran que una comunicación y colaboración cercana es crucial entre cirujanos, cardiólogos y anestesiólogos. Si un cirugano la considera segura, lo ideal sería volver a instaurar una terapia antiplaquetaria consistente en aspirina y clopidogrel (dosis de carga de 600 mg) durante el primer día de postoperatorio, advierten, para ayudar a minimizar el riesgo de trombosis del stent. Los médicos deben evitar el uso de inhibidores P2Y₁₂ más potentes (como el prasugrel y el ticagrelor) a fin de minimizar el riesgo hemorrágico que sobreviene poco después de una cirugía.

Aplicar los Resultados con Cautela

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Harold L. Dauerman, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), dijo que los resultados abordan una cuestión frecuente que suele ocurrirle al 20% de los pacientes que se sometene a una PCI. Como “el estudio de registro más extenso jamás realizado hasta la fecha,” que es, añadió, “nos ofrece los mejores datos sobre índices de episodios, lo cual, a su vez, nos permite autorizar una PCI y/o cirugía cardíaca en este o aquel paciente.”

No obstante, advierten que hay un “principio de incertidumbre” que se aplica a los estudios de registro: cuanto mejor es el registro calculando índice de episodios “peores somos intentando intentamos entender la relación que existe entre cada variable (tipo de stent, farmacología) y los episodios adversos”, dijo, “lo cual debe aplicarse con cautela a este extenso registro. Cualquier conclusión de que con los SLF se corren menos riesgos que con los SMD es casi imposible de extraer dadas las diferencias inherentes de los pacientes que reciben estos dos tipos de stents.”

Según el Dr. Dauerman, una preocupación, todavía mayor, es que la interrupción total de la terapia antiplaquetaria no confiere un mayor riesgo a los pacientes que se someten a una cirugía no cardíaca post-PCI. “Es muy, muy difícil de evitar en un registro grande…factores de confusión mientras demostramos que la terapia antiplaquetaria doble continuada no importa,” dijo, subrayando que el análisis caso-control del presente estudio excluyó a aquellos pacientes que se sometieron a cirugía a las 6 semanas de la PCI.

El Dr. Dauerman citó 3 formas a través de las cuales podrían implementarse los resultados.

Los hallazgos “deberían de informar nuestro proceso consentido para pacientes sometidos a PCI y a cirugía no cardíaca, deberían de permitirnos aproximarnos a una directriz no Clase I a fin de evitar la cirugía durante los primeros 6 meses tras cualquier PCI y deberían de alentar a la comunidad anestesista y a la comunidad cardiológica intervencionista de que estamos mejorando en este sentido,” concluyó. “En cualquier caso, seguir tomando una pequeña aspirinar en el período perioperatorio debería de seguir siendo el estándar de cuidados para todos los pacientes PCI hasta que se demuestre, de forma concluyente y en un ensayo clínico aleatorizado, que es irrelevante.”

1. Hawn MT, Graham, Richman JS, et al. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA. 2013;Epub ahead of print.

2. Brilakis ES, Banerjee S. Patient with coronary stents needs surgery: What to do [editorial]? JAMA. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Hawn y Dauerman no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como consultor/conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Janssen, Sanofi, St Jude Medical y Terumo así como una beca de investigación de Guerbet y que su cónyuge trabaja en Medtronic.
• El Dr. Banerjee dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Gilead y The Medicines Company y honorarios como consultor/conferenciante de Covidien y Medtronic.

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