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Un Estudio Evalúa el Impacto de la Prevalencia, en Aumento, de la EAP en Alemania

By Yael L. Maxwell

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Un análisis poblacional de pacientes alemanes con enfermedad arterial periférica (EAP) ha hallado un importante aumento de esta patología con el paso del tiempo, sobre todo, en el subgrupo de pacientes que padecen isquemia crítica de las extremidades (ICE). El estudio, publicado en Internet el pasado 17 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal, predice que a pesar de que los índices de amputaciones mayores son y la mortalidad total son menores, la carga de hospitalizaciones EAP y costes asociados aumentará drásticamente a medida que vaya envejeciendo la población.

Investigadores dirigidos por el Dr. Nasser Malyar, de la Universidad de Muenster (Muenster, Alemania) analizaron datos, a nivel nacional de todas las hospitalizaciones de Almeania en 2005, 2007 y 2009, estudiando la prevalencia de la EAP, las comorbilidades y las revascularizaciones endovasculares y quirúrgicas, las amputaciones mayores (por encima del tobillo) y menores (por debajo del tobillo), la mortalidad intra hospitalaria y los costes asociados.

Mientras la EAP Aumenta, la Mortalidad Baja

Durante el período del estudio, los casos totales de EAP aumentaron un 20.7% (de 400.928 a 483.961), experimentádose un aumento en el subgrupo de ICE del 40.6% al 43.5%. Las intervenciones endovasculares intra hospitalarias aumentaron en un 46%, mientras el número de trombectomías/embolectomías, endarterectomías y parches plásticos aumentaron en un 67%, 42% y 21%, respectivamente.

En 2005, se realizaron 38.415 amputaciones mayores (48%) y menores (52%) y aunque la cifra total fue más alta en 2009 (n = 41.458), no cabe ninguna duda de que las amputaciones fueron predominantes (60%).

Los índices crudos totales de mortalidad intra-hospitalaria para claudicantes se mantuvieron inalterados entre 2005 y 2009 (2.2%), mientras los índices de pacientes con dolor en reposo o clasificación Fontaine IV bajaron un poco (del 5.9% al 5.3% y del 9.8% al 8.4%, respectivamente). Más de la mitad de todas las muertes intra hospitalarias ocurrieron entre pacientes Fontaine IV. La revascularización endovascular redujo la mortalidad frente a aquellos tratados por otros métodos  (1.9% frente al 5.9%). La mortalidad intra hospitalaria fue más alta en pacientes con ICE que en claudicantes (P < 0.001), manteniéndose inalterada con el paso el tiempo, si bien los índices de mortalidad entre claudicantes aumentaron entre 2005 y 2009 (P < 0.01). Por último, las mujeres tenían una mortalidad un poquito más elevada que los hombres en todas las fases de EAP, observándose la mayor diferencia entre aquellos con ICE.

Los costes totales en reembolsos para el tratamiento intra-hospitalario de la EAP aumentó un 21%, entre 2007 y 2009. Aunque los pacientes con ICE eran el 43.5% de todos los pacientes con EAP, estos generaron casi la mitad del gasto (52%) de todos los costes en reembolsos por EAP.

Pasar por Alto la Información de Pacientes Ambulatorios da una Falsa Impresión

“A pesar de todas las medidas encaminadas a optimizar una cierta concienciación pública en torno a la EAP así como a implementar medidas preventivas primarias y secundarias a fin de optimizar los factores de riesgo aterosclerótico de base, las hospitalizaciones por EAP y costes asociados siguen aumentando drásticamente,” explican el Dr. Malyar y sus colegas. La “población EAP sigue siendo un subgrupo que soporta una enorme carga de morbilidad y mortalidad, sobre todo, en pacientes con ICE.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, MD, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), se mostró sorprendido de que, de repente, un montón de pacientes desarrollaran EAP. Podría ser que estén identificando a pacientes no identificados con anterioridad por esta clasificación de grupo asociada al diagnóstico,” dijo. Otra razón, planteó, podría ser la relación existente entre la edad y la EAP, dado que, hoy en día, la esperanza de vida de las personas es mayor.

Una importante limitación del estudio es que solo analizó a pacientes hospitalizados, reconocen los autores, así que desconocemos cuántos pacientes extrahospitalarios (ambulatorios) EAP podría haber así como el impacto de estos en el sistema económico, observan. “No obstante, no es descabellado pensar que los costes extrahospitalarios que genera la población ambulatoria y, en especial, la población EAP vienen a sumarse a la carga epidemiológica y económica de facto que supone dicha patología para el sistema sanitario alemán.

El Dr. White habló de esta omisión, y añadió que un resultado es que la mayoría de claudicantes no fueron incluidos en el análisis. “Advierten que subió la mortalidad para los claudicantes, si bien nunca admitiríamos claudicantes,” dijo. “Así que si alguien estaba en el hospital por un cuadro de claudicación, tenía que estar pasando algo más para que enfermara hasta el punto de tener que estar hospitalizado.”

Incluir a los pacientes ambulatorios nos habría dado una “visión más acertada al cambiante riesgo de mortalidad,” continuo el Dr. White. “Por ejemplo, ningún paciente ambulatorio precisa ser sometido a amputación alguna. Mucha gente está a tratamiento y nunca son amputados, así que no cuentan. Así que cuando analizamos la mortalidad por intervención, estamos ante una población sesgada, en cierto modo.”

Las Amputaciones Menores No son ‘Relevantes’

Sobre los índices de amputaciones, el Dr. Malyar y sus colegas dicen que la tendencia, en aumento, de cada vez más amputaciones menores es “alarmante”, lo cual, aseguran, garantiza “todo intento por reducir estas cifras.”

No obstante, el Dr. White explicó que el aumento en la incidencia de amputaciones menores es un resultado directo del descenso en el índice de amputaciones menores. “Mucha gente no contabilidad las amputaciones menores porque no las consideran importante, no apuntan en la dirección que siguela atención sanitaria,” dijo. “Aunque, si somos capaces de reducir el índice de amputaciones mayores, conseguimos que la gente pueda seguir andando, logramos conservar las rodillas de los pacientes y estamos haciendo cosas muy útiles por ellos. El verdadero objetivo es reducir las amputaciones mayores.”

Advirtiendo que los datos del estudio más reciente tienen, ya, 4 años de antiguedad, el Dr. White calculó que las tendencias positivas se han “acelarado” últimamente, sobre todo con la llegada y  uso de los stents liberadores de fármacos en las piernas. Además, son muchos los cirujanos vasculares que han recibido formación en técnicas endovasculares durante los últimos años, añadió. “Un cambio enorme en cómo tratamos a nuestros pacientes…porque la operación es mórbida per se.”

Volemos al Tema de los Reembolsos

Los autores también citan el aumento del gasto en reembolsos como otro de los problemas. “Al comparar gastos en diferentes campos vasculares, los pacientes con EAP han resultado ser los que más gastos y hospitalizaciones anuales generan,” aseguran. “Comparado con el gasto que generan los claudicantes, el mayor gasto de los pacientes con ICE puede atribuirse a las extensivas medicas terapéuticas que se arbitran para este subgrupo de pacientes.”

“No obstante, tanto nuestros datos…como los publicados con anterioridad, extraídos de bases de datos de Medicare, confirman que incluso los pacientes con EAP asintomática son una importante carga económica para el sistema sanitario, lo que, se cree, se debe, principalmente, a la ocurrencia de episodios isquémicos miocárdicos y cerebrales,” añaden.

El Dr. White comparó el sistema sanitario alemán con el de EE.UU. en que los médicos son incentivados para “ser más agresivos en la vasculatura periférica.” Los cirujanos estadounideses “saben que si no aprende a implantar stents, todos lo pacientes acaban en el cardiólogo,” concluyó; “lo cual es un estímulo enorme para el cirujano vascular en EE.UU para que aprenda y se forme en técnicas de implantación de stents para que cuando vean a un paciente tengan todas las opciones a su disposición. Todos los pacientes preferirían evitar la cirugía si pudiesen.”

Detalles del Estudio

Comparados con los pacientes asintomáticos y claudicantes, los pacientes con ICE eran más mayores, casi la mitad > 75 años, y solían ser mujeres. Se observó un marcado aumento en la prevalencia de diabetes entre todas las fases EAP, en particular, entre aquellos con ICE. 

Fuente:

Malyar N, Fürstenberg T, Wellmann J, et al. Recent trends in morbidity and in-hospital outcomes of in-patients with peripheral arterial disease: A nationwide population-based analysis. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Malyar no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. White dijo haber sido consultor de Baxter Healthcare.

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