En pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) que se someten a la implantación de un stent, prasugrel no aumenta la incidencia de hemorragias graves comparado con clopidogrel, según un análisis de la práctica clínica en EE.UU., presentado el pasado 8 de mayo de 2015 en las sesiones celebradas por la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares en San Diego (California). No obstante, la cuestión de si el fármaco antiplaquetario más potente, que se usa predominantemente en aquellos pacientes de menor riesgo, reduce la ocurrencia de episodios isquémicos sigue empañada por los factores de confusión.

Investigadores dirigidos por el Dr. Usman Baber, del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), analizaron a 19.914 pacientes víctimas de SCA (media de edad, 62 años; el 31.7% mujeres) que se sometieron a la implantación de un stent en 8 centros de EE.UU, entre enero de 2010 y junio de 2013. La presentación clínica fue la angina inestable en el 56% de los pacientes, los cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) en el 27% y de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST)en el 17%.

En líneas generales, el 20% recibió prasugrel (Effient; Daiichi Sankyo/Eli Lilly) y el resto clopidogrel. Comparados con los pacientes tratados con clopidogrel, los tratados con prasugrel fueron implantados, con mayor frecuencia, con, al menos, un SLF (stent liberador de fármacos) de 2ª generación (del 81.2% frente al 66.4%) y con menor frecuencia con un SMD (stent de metal desnudo) (del 14.0% frente al 24.8%; ambos P < .05).

Comparados con los pacientes que recibieron clopidogrel, los tratados con prasugrel eran más jóvenes, solían ser varones y eran menos propensos a presentar disfunción renal o anemia (todos P < .0001). En cambio, prasugrel se utilizó con mayor frecuencia en pacientes víctimas de cuadros de STEMI o en aquellos implantados con stents más largos.

La Ventaja de Prasugrel se ve Cancelada por los Ajustes

A los 90 días, los riesgos de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (mortalidad por todas las causas, IM, ACV o revascularizaciones no programadas; el punto final primario), mortalidad por todas las causas, IM y hemorragias clínicamente francas que precisaron hospitalización se redujeron, todos ellos, ostensiblemente con prasugrel comparados con clopidogrel. Tras los ajustes, no obstante, solo la mortalidad por todas las causas se mantuvo más baja con el agente más potente (tabla 1).

^a Todos los ajustes se realizaron mediante estratificación por puntuación de la propensión; otros métodos de ajuste arrojaron resultados similares.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Además del diseño observacional del estudio, el Dr. Baber reconoció otras limitaciones, incluida una falta de información sobre la adherencia a la medicación así como el posible impacto del cruzamiento entre tratamientos.

“En líneas generales, encontramos muchas diferencias en los perfiles de pacientes que recibieron prasugrel comparado con clopidogrel,” dijo el Dr. Baber en un comunicado de prensa. “Los factores de riesgo tanto para las complicaciones isquémicas como hemorrágicas fueron mucho más bajos en los pacientes tratados con prasugrel. Utilizado de esta forma, el beneficio de prasugrel en la reducción de los episodios isquémicos se vio atenuado si bien los daños en lo que al riesgo hemorrágico se refiere también se minimizaron.”

De hecho, la ausencia de una diferencia en el riesgo hemorrágico entre prasugrel y clopidogrel tras los ajustes “podría reflejar la selección de pacientes de riesgo muy bajo de sufrir complicaciones hemorrágicas,” advirtió en su presentación.

Sigue habiendo Dudas sobre el Uso de Prasugrel

En un rueda de prensa, el Dr. Baber dijo que la gran variabilidad existente de centros médicos en el patrón de prescripción antiplaquetaria “probablemente sea un reflejo del mundo real, es responsable de que algunos hospitales estén más cómodos que otros utilizando prasugrel.”

El Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que esta heterogeneidad sugiere que los médicos “siguen teniendo muchas preguntas sobre qué pacientes deberían de obtener esta o aquella forma de tratamiento antiplaquetario.”

El Dr. Bhatt dijo no darle mucha importancia a la comparativa directa entre uno y otro fármaco. Con datos no aleatorizados, es imposible determinar si prasugrel arroja, ciertamente, mejores resultados, advirtió. El hecho de que los episodios se redujeron por la gran y “poco realista” cantidad de análisis no ajustados pero no tras los ajustes pone de manifiesto la influencia de los factores de confusión “confirmando que no existe una verdadera diferencia,” dijo.

Por otro lado, la eficacia de prasugrel, probablemente, se diluyó por su uso en pacientes con “angina inestable” que dieron negativo en la prueba de la troponina y que, ciertamente, no eran de alto riesgo, observó el Dr. Bhatt. Explicó que en estudios aleatorizados, el beneficio más evidente del prasugrel se observó en pacientes que dieron positivo en la citada prueba, sobre todo aquellos con cuadros de STEMI o NSTEMI.

¿Es Viable Encajar Uso y Riesgos?

En su presentación, el Dr. Baber sugirió que “recalibrar el uso de prasugrel en el ‘mundo real’ para aproximarnos, mejor, al riesgo isquémico de un paciente podría arrojar un beneficio terapéutico más apreciable. Un uso más extendido de prasugrel en pacientes aptos podría lograr los resultados cosechados por los ensayos clínicos.”

Actuar, de forma más precisa, sobre los pacientes de riesgo isquémico alto y bajo riesgo hemorrágico es un objetivo admirable, coincidió en señalar el Dr. Bhatt, aunque es, también, todo un reto ya que ambos riesgos coexisten en cada paciente.

Al final, dijo el Dr. Bhatt, los datos ofrecen “una imagen panorámica de…la práctica, pero no los utilizaría para cambiar dicha práctica. Todo lo que podemos decir, por ahora, es que se observa mucha variabilidad en cómo los médicos optan por utilizar prasugrel o clopidogrel. Este estudio no entró a investigar si estas decisiones son acertadas o equivocadas.”

Quizá el hallazgo más importante sea la ausencia de un riesgo hemorrágico excesivo con prasugrel, sugirió el Dr. Bhatt. Como los pacientes que recibieron el fármaco solían ser más jóvenes y tenían un mejor estado general de salud, habría sido “alarmante” que sufrieran más hemorragias que los que recibieron clopidogrel, concluyó. “Habría querido decir que la señal de seguridad observada en los ensayos aleatorizados se amplificó en el mundo real. El hecho de que este no fuera el caso resulta tranquilizador.”

Nota: La investigatora co-principal Dra. Roxana Mehran, es profesora universitaria miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Baber U. Clinical assessment of patients with acute coronary syndrome managed with percutaneous coronary intervention and treated with prasugrel or clopidogrel using academic center databases: the PROMETHEUS study. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; May 8, 2015; San Diego, CA.

Declaraciones:

• Este estudio está esponsorizado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly.
• Dr. Baber reports no relevant conflicts of interest.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido financiación para su investigación de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai y Sanofi-Aventis.

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