Un Estudio Explora los Predictores de No Curación en Pacientes ICE Tras Tratamiento Endovascular
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Aunque no sorprende ninguno de los factores de riesgo, el Dr. Michael R. Jaff, DO, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA) dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email, el estudio porta otro mensaje para la práctica clínica, esto es, que “tener en cuenta una intervención precoz para el manejo de los cuadros de ICE acompañados de pérdidas menores antes de que estas se conviertan en pérdidas importantes de tejidos” podría valer la pena.
El Dr. Norihiro Kobayashi, del Hospital Saiseikai del este de la Ciudad de Yokohama (Yokohama, Japón), y sus colegas valoraron, retrospectivamente, a 128 pacientes con ICE (n = 220 extremidades) con pérdida de tejidos, tratados en su centro entre abril de 2007 y octubre de 2012. El seguimiento medio se prolongó por espacio de 23 ± 18 meses.
El tratamiento tuvo éxito, definido como el flujo visible de sangre alcanzado mediante revascularización, en 164 de 243 lesiones (67.5%) en 130 pacientes (n = 149 extremidades). La curación completa de las lesiones se observó en el 40.2% de las lesiones tratadas con éxito a los 3 meses, en el 57.3% de las lesiones tratadas a los 6 meses, en el 62.2% de las tratadas a los 9 meses y en el 70.7% al cabo de 12 meses.
Muchas Diferencias pero Pocos Predictores Independientes
La edad, el género y el estatus no ambulatorio fueron similares entre los pacientes cuyas lesiones se curaron y aquellos que no corrieron la misma suerte. Los pacientes del grupo que se curó presentaban niveles medios de IMC y albúmina en suero más altos así como una menor prevalencia de hemodiálisis, menos EAC (enfermedad arterial coronaria) anterior y niveles más bajos de la proteína C reactiva. También eran más propensos a haber recibido, en algún momento, cilostazol.
Las características de la lesiones que sí se curaron también variaron entre aquellas que no lo hicieron. Las lesiones en dedos del pie solían curar mejor que aquellas localizadas en otras regiones del pie, si bien las lesiones localizadas en la región dorsal eran menos propensas a la curación. Tanto las lesiones infectadas como aquellas con gangrena también eran menos propensas a curar, según indicó el período de seguimiento. No se observó diferencia alguna asociada a la localización de la lesión diana.
Según el análisis multivariado de riesgos proporcionales de Cox, hubo 3 factores que predijeron, de manera independiente, la no curación (tabla 1).
Tabla 1. Predictores Independientes de Curación frente a No Curación
|
CRI Ajustado |
IC del 95% |
Valor P |
Insulinodependencia |
0.541 |
0.329-0.890 |
.016 |
Hemodiálisis |
0.429 |
0.272-0.678 |
< .001 |
Pérdida Importante de Tejidos |
0.460 |
0.294-0.720 |
.001 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.
Tanto la probabilidad de no curación como el índice de nuevas revascularizaciones en la extremidad diana aumentaron, progresivamente, junto al número de factores de riesgo propios de cada paciente. Los índices de salvamento de las extremidades a los 3 años fueron más bajo en pacientes con, al menos, 2 predictores (78.3%) que en aquellos con uno solo (97.0%; log-rank P = .001) o con ningún predictor (94.4%; log-rank P = .036).
Durante el transcurso del seguimiento, hizo falta realizar amputaciones menores en el 25.6% de la lesiones y amputaciones mayores en el 9.4%; falleció el 37.7% de los pacientes.
El Riesgo de No Curación Podría Decantar la Balanza hacia la Cirugía
Aún cuando se reestablece el flujo de sangre visible en la lesión, los factores arriba mencionados predicen la no curación, aseguran los investigadores.
El tratamiento endovascular es capaz de equipararse a los niveles de curación de la lesión que ofrece cirugía de bypass en pacientes con ninguno ó 1 predictor, explican. “En pacientes de alto riesgo con ICE, no obstante, tanto la curación de la lesión como la ausencia de índices de nuevas revascularizaciones en la lesión diana fueron bajos. La cirugía podría ser apropiada cuando estos pacientes de alto riesgo con ICE presentan vasos con un adecuado flujo de entrada y salida así como un conducto venoso apropiado y un riesgo quirúrgico aceptable.”
Los candidatos aptos para ser sometidos a cirugía son raros entre pacientes con ICE, reconocieron el Dr. Kobayashi y sus colegas, “que dejaron, por tanto, el tratamiento endovascular como la técnica elegida para la mayor parte del subgrupo de pacientes complejos con ICE ‘del mundo real’.”
Según el Dr. Jaff, la decisión de optar por el tratamiento endovascular, o no, en pacientes de alto riesgo de no curación “es una pura cuestión social. ¿Podemos permitirnos realizar revascularizaciones múltiples en un paciente que presenta grangrena franca en el dedo gordo del pie, es insulinodependiente y está a tratamiento con hemodiálisis?”
La prevención puede fomentar una mejor curación, concluyó. No solo es preciso que los pacientes lleven zapatos adecuados sino que deberían de acudir a un podólogo con regularidad para que cuide de pies y uñas y realice inspecciones, habituales, de pies y dedos del pie para detectar, precozmente, lesiones de la piel.
Fuente:
Kobayashi N, Hirano K, Nakano M, et al.
Predictors of nonhealing in patients with critical limb ischemia and tissue
loss following successful endovascular therapy. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Kobayashi no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Jaff dijo ser asesor no remunerado de Abbott Vascular, Boston Scientific, Cordis, Covidien y Medtronic Vascular, asesor remunerado de Cardinal Health y miembro de la junta de Médicos VIVA, una organización educativa y de investigación sin ánimo de lucro 501(c)3.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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