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Un Estudio Internacional Vincula las Variaciones de Tratamiento con la Mortalidad en el Manejo de IAM

By Yael L. Maxwell


Los hospitales suecos siguen con mayor consistencia las recomendaciones estipuladas en las directrices para el manejo de pacientes víctimas de IAM que sus homólogos de Reino Unido, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 7 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en BMJ. Esta disparidad podría explicar, en parte, por qué la mortalidad a los 30 días es más alta para los pacientes británicos, sugieren los autores.

Siguientes Pasos   

Factores más allá de as variaciones en el tratamiento basado en las directrices podrían contribuir a las diferencias observadas en la mortalidad en los cuadros de IAM, aseguran los autores. Por eso, sugieren, los intentos por actuar sobre los hospitales con un peor rendimiento deberían de complementarse con iniciativas implementadas dentro del propio sistema.

Los intentos por garantizar, consistentemente, una atención sanitaria de alta calidad en todos los hospitales “podría no solo reducir las inaceptables variaciones observadas en la práctica sino también dar mejores resultados en pacientes víctimas de IAM,” tal y como aseguran el Dr. Sheng-Chia Chung, del University College de Londres (Inglaterra), y sus colegas.  

Para el estudio, los investigadores realizaron una comparativa entre la asistencia sanitaria proporcionada y los resultados de pacientes IAM tratados entre 2004 y 2010 e inscritos en 1 de estos 2 registros:

  • SWEDEHEART/RIKS-HIA, de 87 hospitales (n = 119.786 pacientes) en Suecia
  • NICOR/MINAP, de 242 hospitales (n = 391.077 pacientes) en Inglaterra y Gales.

Mayor Supervivencia en Suecia

Comparados con los hospitales británicos, los hospitales suecos tenían, de media, más mujeres y pacientes con antecedentes de diabetes e insuficiencia cardíaca. Además, el volumen hospitalario de pacientes víctimas de IAM era mayor en Suecia.

La proporción de pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) primaria fue mayor en Suecia que en Reino Unido (del 61.9% frente al 34.9%), siendo la variación observada entre hospitales suecos mucho menor (rango intercuartil del 16.7% frente al 50.7%). Cabe destacar que toda reperfusión para el manejo de un cuadro de STEMI fue más habitual en los hospitales británicos, una diferencia condicionada, sobre todo, por un mayor uso de tratamientos trombolíticos. El uso de la revascularización para el manejo de cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) fue menor en Reino Unido que en Suecia (del 19.2% frente al 34.8%), lo que se tradujo en una variación inter-hospitalaria casi doble (rango intercuartil del 21.9% frente al 10.2%).

En lo que a la medicación pre-alta hospitalaria se refiere, la variación entre hospitales fue menor para los fármacos antiplaquetarios que para otros fármacos de prevención secundaria en ambos países. Los beta bloqueadores se recetaron, con mayor frecuencia, en hospitales suecos que en hospitales de Reino Unido, si bien los inhibidores/bloqueadores del receptor de angiotensina así como el uso de estatinas fue mayor en Reino Unido y la variación fue mayor en Suecia.

La mortalidad a los 30 días ponderada según el volumen de pacientes fue menor en los hospitales suecos que británicos (del 7.0% frente al 10.1%) y mostró una menor variación (del 2.1% frente al 5.7%). De 2004 a 2010, la mortalidad a los 30 días descendió del 9.3% al 6.5% en Suecia y del 12.8% al 7.6% en Reino Unido, así como la variación entre hospitales, que fue del 3% al 2.8% y del 7.5% al 5.5%, respectivamente. La variación entre hospitales fue mayor para pacientes STEMI que para pacientes NSTEMI en Suecia (del 2.5% frente al 1.8%), si bien se observó el patrón opuesto en Reino Unido (del 5.4% frente al 7.1%).

Tras controlar por diferencias en la mezcla de casos, la provisión de los hospitales del tratamiento recomendado por las directrices explicó el 28.1% de la variación descrita en la mortalidad a 30 días para los hospitales suecos y el 21.6% para los hospitales británicos.  

Se observó una menor mortalidad a los 30 días ponderada por el volumen en hospitales del trimestre de mayor uso de todos del tratamiento recomendado por las directrices en ambos países. Cabe destacar que la PCI primaria se asoció a las mayores diferencias de todas observadas entre unos y otros hospitales en los trimestres más bajos y más altos de todos arrojando índices de mortalidad del 10.7% frente al 6.6% en Suecia y del 12.7% frente al 5.8% en Reino Unido. Para los casos de STEMI sobre todo, tras ajustar por una mezcla de casos, los pacientes hospitalizados en el trimestre más alto de todos tuvieron un menor riesgo de mortalidad del 30% a los 30 días en Suecia y un menor riesgo del 32% en Reino Unido comparados con los pacientes hospitalizados en el trimestre más bajo de todos.  

Las Tendencias se asocian a Cambios en las Políticas  

“En ambos países, el mayor uso de tratamiento recomendado por las directrices en los hospitales se asoció a una menor variación en la práctica,” observan los autores.  

El uso de PCI primarias en Reino Unido aumentó en 2008, descendiendo la variabilidad entre unos y otros hospitales, correspondiendo ambas tendencias al lanzamiento de una iniciativa política nacional favorable a esta intervención, explican. Se observó un cambio similar en Suecia en 2006, “reflejo de un consenso nacional que se había alejado, ya, del tratamiento trombolítico al menos dos años antes que en Reino Unido,” aseguran el Dr. Chung y sus colegas.  

“Esta demora de dos años de duración en la implementación de PCI primarias en Reino Unido parece tener consecuencias adversas, a juzgar por las favorables probabilidades de mortalidad a los 30 días para pacientes víctimas de STEMI que recibieron tratamiento en hospitales con niveles alto de uso comparado con los pacientes que recibieron tratamiento en hospitales con niveles bajos,” explican los autores del estudio. Remediar esta situación “tiene el potencial de reducir el riesgo de mortalidad de STEMI en ambos países,” aseguran.  

Por otro lado, el uso relativamente consistente de fármacos antiplaquetarios en ambos países con pocas diferencias en la mortalidad entre unos y otros hospitales “podría proporcionar un estándar de referencia útil para otros fármacos de prevención secundaria,” aseguran. “Si se redujesen las variaciones observadas entre hospitales suecos y británicos en la prescripción de fármacos de prevención secundaria hasta niveles registrados para cualquier fármaco plaquetario, probablemente podríamos lograr importantes descensos en la variación de la mortalidad.”  

‘La Voz de Alarma’  

“Más allá de las variaciones descritas en el tratamiento hospitalario, son muchos los factores que podrían contribuir a la variación residual observada en la mortalidad entre unos y otros hospitales, incluida la estructura del propio hospital (la experiencia del personal, el volumen hospitalario, los recursos,…), los procesos de manejo (protocolo de tratamiento, resolución de problemas) y una cierta cultura organizacional,” explican el Dr. Chung y sus colegas.  

De hecho, “el bajo uso del tratamiento recomendado por las directrices en hospitales con un rendimiento por debajo de la media podría ser la ‘voz de alarma’ que apunta a otras dificultades en la implementación de una asistencia sanitaria de alta calidad,” sugieren los autores del estudio.  

Los intentos locales de mejorar la asistencia médica puede ser todo un desafío, no obstante, debido a la “vulnerabilidad de los pacientes y a otros factores tanto a nivel hospitalario como regional,” aseguran. De ahí que “la mejora de la calidad podría alcanzarse mejor no solo actuando sobre aquellos hospitales que rinden por debajo de la media sino también desarrollando iniciativas dentro del propio sistema con el objetivo de proporcionar un manejo justo en todos los hospitales nacionales desde el momento mismo de la hospitalización, pasando por el alta hospitalaria y más allá de ésta.  

Fuente: 
Chung S-C, Sundström J, Gale CP, et al. Comparison of hospital variation in acute myocardial infarction care and outcome between Sweden and United Kingdom: population based cohort study using nationwide clinical registries. BMJ. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Este estudio viene abalado por múltiples agencias nacionales.
  • El Dr. Chung dijo haber recibido financiación en forma de Beca de Investigación Médico-Científica del Consejo de Investigación Médica y esponsorización de Wellcome Trust.

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