Un Estudio Investiga el Impacto de la RM Moderada o Severa sobre Pacientes sometidos a TAVR
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Aunque la regurgitación mitral (RM) moderada o severa podría aumentar la mortalidad temprana en aquellos pacientes que son sometidos a una sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), parece que no afecta a la mortalidad tardía, ya que la RM mejora en más de la mitad de los casos moderados/severos al cabo de 1 año, tal y como se extrae de los resultados publicados en Internet el pasado 4 de abril de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Estos hallazgos, según afirman los autores, sugieren que la TAVR podría ser apropiada para aquellos pacientes con RM moderada/severa que han sido seleccionados minuciosamente.
Investigadores dirigidos por el Dr. John G. Webb del Hospital St. Paul de Vancouver (Canadá) analizaron los casos de 451 pacientes sometidos a TAVR en 2 hospitales canadienses entre enero de 2005 y julio de 2010. Cerca de dos tercios de los pacientes (70,7%) tenían RM de carácter leve o menos que leve a nivel basal (n = 319), el 19,7% (n = 89), RM moderada y el 9,5% (n = 43), RM severa. Entre las válvulas que se implantaron se incluyeron los dispositivos Cribier-Edwards (12%), Sapien (60%) y Sapient XT (28%; todos de Edwards Lifesciences, Irvine, California).
Mortalidad Temprana, Mejora Tardía
Los resultados preliminares de las series se presentaron en noviembre de 2011 en el simposio científico anual sobre Tratamientos Cardiovasculares Transcatéter celebrado en San Francisco (California).
Las características y los resultados de la intervención tales como la vía de abordaje, el tamaño de la prótesis, el gradiente medio, el área de la válvula aórtica y el accidente cardiovascular (ACV) grave fueron equivalentes con independencia del estado de la RM. Las tasas de supervivencia al cabo de 30 días, 1 y 2 años descendieron con la severidad de la RM basal (gráfico 1).
Gráfico 1. Estimación de la Supervivencia según Kaplan-Meier
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RM Leve o Menos |
RM Moderada |
RM Severa |
30 Días |
92,5% |
86,5% |
83,7% |
1 Año |
79,0% |
76,2% |
64,5% |
2 Años |
66,2% |
67,9% |
58,5% |
Comparados con los pacientes con RM leve o menor que leve, aquellos que tenían RM moderada o severa arrojaron un riesgo de mortalidad ajustado más alto los primeros 30 días después de la TAVR, si bien no se observó un aumento en el riesgo transcurridos 30 días (gráfico 2).
Gráfico 2. Riesgo de Mortalidad en la RM Moderada o Severa Frente a la RM Leve o Menor que Leve
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CRI Ajustado |
Valor P |
≤ 30 Días |
2,10 |
0,02 |
> 30 Días |
0,82 |
0,42 |
Tras 1 año de seguimiento, se observó una mejora en la clase funcional según la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA), con tan solo un 6% de los pacientes con RM moderada y un 5% de los pacientes con RM severa dentro de la clase III o IV según la citada asociación. Además, 1 año después de la TAVR, la RM moderada arrojó una mejora de al menos 1 grado en el 58% de los pacientes, manteniéndose inalterada en el 17% y empeorando en el 1%. Entre tanto, la RM severa mejoró, al menos, 1 grado en el 49% de los casos y siguió siendo severa en el 16%. En líneas generales, al cabo de 1 año, la RM mejoró en el 55% de los pacientes con RM severa o moderada a nivel basal.
Los factores predictivos de la mejora de la RM transcurrido 1 año fueron los siguientes:
- Gradiente transaórtico medio ≥ 40 mm Hg (cociente de probabilidades - CP 2,92; IC del 95% 1,20-6,60; P = 0,01)
- Presencia de RM funcional (en contraposición a RM estructural) (CP 2,85; IC del 95% 1,27-6,39; P = 0,01)
- Ausencia de hipertensión pulmonar (CP 2,57; IC del 95% 1,07-6,16; P = 0,03)
- Ausencia de fibrilación auricular (CP 2,55; IC del 95% 1,19-5,46; P = 0,02)
Al cabo de 1 año, los pacientes con RM moderada o severa mejoraron notablemente la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF), el diámetro diastólico final ventricular izquierdo y la tensión sistólica de la arteria pulmonar, si bien fallecieron el 28% de los pacientes.
Los autores advierten que, a pesar del aumento de la mortalidad operatoria en pacientes con RM que se someten a una TAVR, “estos hallazgos demuestran un beneficio funcional tardío en los supervivientes y concuerdan con un posible beneficio sobre la supervivencia tardía, aunque no lo confirman... La TAVR podría ser una estrategia razonable para todos aquellos pacientes seleccionados minuciosamente que padecen enfermedad de la válvula aórtica y mitral combinada.”
Centrándose en los Pacientes Excluídos del PARTNER
El Dr. Webb y sus colegas añadieron que, tras la sustitución de la válvula aórtica, se espera que la RM mejore inmediatamente gracias a una menor postcarga lo cual, de hecho, podría reducirse a medio y largo plazo si se realiza una remodelación ventricular izquierda (VI) positiva. No obstante, tal y como ocurrió en este estudio, “el descenso de la RM podría darse con menor frecuencia en aquellos pacientes que padecen enfermedad estructural de la válvula mitral y ésta podría ocurrir en presencia de valvas deformadas o calcificación anual de carácter moderado o severo,” aseguran.
En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ted Feldman del Hospital de Evanston (Illinois) señaló que el estudio se centra en una población clave, los pacientes con RM severa, que anteriormente había sido excluida del ensayo PARTNER. “El artículo viene a responder aquello que el PARTNER no abordó,” dijo el Dr. Feldman. “Lo más importante es que más de la mitad de los pacientes con RM severa han mejorado. También nos dice, y no es ninguna sorpresa, que se trata de un marcador para peores resultados, por eso no mejoran todos los pacientes.”
También nos ayuda a conocer, aunque no es una sorpresa, que existe un marcador de peores resultados, por lo que no todos mejoran.”
En cualquier caso, esto no debería detener a los médicos. “En realidad, estos pacientes no tienen otra opción, por lo que no les vas a negar el tratamiento,” dijo el Dr. Feldman. “Éste podría ser un ejemplo extremo de cuanto mayores son los riesgos, mayores los beneficios. Una vez mejoran, se trata de un tratamiento sobre 2 válvulas tratando solamente 1. Una gran recompensa por correr el riesgo.”
La Adecuada Selección de Pacientes es Fundamental
El aspecto más importante es seleccionar a aquellos pacientes con RM severa que se beneficiarán del tratamiento. “Resulta alentador ver que más de la mitad han mejorado y es imperativo ahora que estamos intentando averiguar cuál es la diferencia entre los que mejoran y los que no sobreviven,” dijo el Dr. Feldman.
El Dr. Philippe Genereux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York), coincidió en señala que “ésta es un área en la que todavía tenemos que ampliar nuestros conocimientos sobre cómo deben seleccionarse los pacientes.” Un elemento clave que se pasó por alto en el estudio y que podría haber ayudado a realizar la estratificación según el riesgo es la función ventricular derecha, explicó el Dr. Genereux en una entrevista concedida a TCTMD.
No obstante, añadió, “esto abre las puertas a combinaciones interesantes. Quizá realicemos una TAVR en pacientes muy enfermos y volvamos a evaluar la RM transcurridos 1 ó 3 meses. Si todavía tienen RM y no responden al tratamiento, podríamos realizar un clip mitral o alguna otra intervención menos invasiva.”
También cabe destacar el efecto de estos hallazgos sobre los cardiólogos derivadores, subrayó el Dr. Genereux. “Los cardiólogos no intervencionistas se han mostrado reticentes,” dijo. “Miran la RM y creen que ya es demasiado tarde porque el paciente ya sufre una RM severa.” Pero no es así, ya que no todas las RM severas son iguales.”
El Dr. Genereux reconoció que la mortalidad con la TAVR es mayor con una RM concomitante, “pero si no se hace nada al respecto, los pacientes mueren al cabo de 1 o 2 años,” concluyó. “Este estudio arrojará algo de luz a esta categoría de pacientes, y eso es una buena noticia.”
Fuente:
Toggweiler S, Boone RH, Rodés-Cabau J, et al. Transcatheter aortic valve replacement: Outcomes of patients with moderate or severe mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Webb dijo ser asesor de Edwards Lifesciences.
- El Dr. Feldman dijo ser sido asesor de Abbott Vascular, Boston Scientific, y Edwards Lifesciences.
- El Dr. Genereux dijo haber recibido una beca para su investigación y honorarios por su labor de conferenciante para Edwards Lifesciences y asesor del St. Jude Medical.
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