Un Estudio No dotado de las Herramientas necesarias Halla Diferencias entre la CABG y la PCI en Diabéticos
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En pacientes con diabetes, la cirugía de bypass aortocoronario con injerto /CABG) se asocia a menos mortalidad y a más infartos de miocardio (IM) no fatales que la intervención coronaria percutánea (PCI), según un estudio que se publicará el próximo 26 de febrero de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology.
El estudio se interrumpió por el lento reclutamiento tras inscribir solo al 25% del tamaño de la muestra previsto de ahí que solo pueda producir resultados generadores de hipótesis, advierten los autores.
El Dr. Masoor Kamalesh, del Instituto de Cardiología Krannert, del Centro Médico de Veteranos (Indianapolis, IN), y sus colegas analizaron a 198 veteranos norteamericanos varones con diabetes y una coronaropatía aguda tratados en 22 centros. Los pacientes fueron aleatorizados para ser sometidos a una CABG (n = 97) o PCI (n = 101) entre el 26 de agosto de 2006 y el 24 de marzo de 2010.
Tras un seguimiento médio de 2 años, el riesgo de mortalidad por todas las causas fue mayor en el brazo sometido a la PCI, si bien el riesgo de IM no fatal fue más alto en el brazo sometido a la CABG (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Clínicos a los 2 Años
|
CABG |
PCI |
CRI (IC del 95%) |
Mortalidad por Todas las Causas |
5% |
21% |
0.30 (0.11-0.80) |
IM No Fatal |
15% |
6.2% |
3.32 (1.07-10.30) |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Estos 2 riesgos se compensan entre sí, de tal forma que la incidencia combinada de muerte o IM no fatal fue del 18.4% para la CABG y del 25.3% para la PCI (CRI 0.89; IC del 95% 0.47-1.71).
El estudio fue demasiado pequeño para hallar cualquier diferencia en el punto final compuesto o en sus componentes en cualquier subgrupo predefinido, a excepción de la mortalidad por todas las causas (3.5% para la CABG frente al 28.3% para la PCI; P = 0.05) en pacientes con niveles de hemoglobina glucosilada < 8%, representativos del subgrupo más grande.
Los pacientes del brazo sometido a PCI que fallecieron eran algo más mayores (P = 0.01) que los supervivientes y tenían una función ventricular algo peor (P = 0.04). No se observó diferencia alguna entre los supervivientes de la PCI y los no supervivientes en la puntuación de la escala Syntax no en el modelo de stent utilizado.
Avalando Estudios Anteriores
“Nos sorprendió obtener importantes resultados con una muestra tan pequeña,” djo el Dr. Kamalesh a TCTMD en una entrevista telefónica. Culpó a los tratamientos concurrentes, a la limitada base de pacientes domésticos y a los “estrictos criterios” como responsables de la baja inscripción del estudio.
Aún así, “nuestros resultados…están, claramente, en consonancia con todos los datos anteriores que sugieren que la cirugía de bypass es mucho más duradera a largo plazo para el manejo de pacientes que padecen enfermedad multivaso y diabetes o para aquellos que padecen estenosis de la arteria descendente anterior izquierda de un único vaso,” dijo el Dr. Kamalesh añadiendo que los resultados son verdaderos con independencia de la puntuación obtenida en la escala Syntax.
Los reembolsos podrían influir en la toma de decisiones sobre el tratamiento a la luz de la mayor prevalencia de pacientes diabéticos con enfermedad de las arterias coronarias y la habitual frustración inherente al control de la diabetes y los factores de riesgo, dijo. Las aseguradores “exigirán que a aquellos pacientes que padecen enfermedad multivaso y diabetes se les ofrezca primero la cirugía de bypass porque quieren sacar el máximo beneficio de su dinero.”
Los resultados tanto del estudio ASCERT como del FREEDOM están en consonancia con los hallazgos del presente ensayo, dijo, pero como “los diabéticos representan la 1/3 parte de los pacientes que padecen una coronariopatía, los cardiocirujanos todavía tienen trabajo por hacer.”
El Azar y la Definición de IM podrían jugar un Papel Importantísimo
En un editorial que acompaña al ensayo, el Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), se pregunta cómo interpretar mejor la dudosa importancia de la mortalidad a los 2 años entre la PCI y la CABG. “Si reconocemos el pequeño número de episodios, uno ha de reconocer, también, que esta aparente diferencia podría deberse a un simple juego de azar. Habría sido útil si los investigadores hubiesen informado de las causas de la muerte de estos pacientes,” asegura. “Dicho lo cual…uno no puede ignorar estos hallazgos.”
El Dr. Ellis también se centra en el mayor índice de IM del grupo sometido a CABG, advirtiendo que con la “nueva” definición utilizada (5 veces mayor en CK-MB + nuevas ondas Q diagnósticas en el ECG), “algunos episodios que podrían considerarse IM secundarios de las PCI perioperatorias se pasaron por alto.”
“Parece que en base al presente cuerpo de evidencias, la CABG debería de ser el procedimiento preferido sobre la PCI en aquellos pacientes que padecen diabetes y enfermedad multivaso con anatomía compleja ejemplificada en puntuaciones SYNTAX > 22, y quizá incluso todos los pacientes con diabetes y enfermedad multivaso,” concluye. “Dicho lo cual, seguimos necesitando datos que nos hablen de la importante interacción existente entre el número de lesiones y la complejidad y los resultados clínicos con ambos abordajes.”
La Mortalidad y los IM van en Direcciones Opuestas
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr Michael E. Farkouh, de la Facultad de Medicina del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), también se refirió a la “excesiva tasa de infartos de miocardio den grupo sometido a cirugía de bypass, comparado con la PCI, ya que esto es precisamente lo contrario de lo que hemos visto en otros ensayos.”
El ensayo “tenía una definición demasiado estricta para la PCI así que hubo una sobre-identificación de los IM en el brazo sometido a la cirugía de bypass por el uso de enzimas y no solo de ondas Q,” dijo. “Así que creo que la definición de IM nos está confundiendo dándonos la impresión de que hay más IM en el brazo sometido a cirugía de bypass, que es justo lo contrario de lo que vimos en el FREEDOM.
“Desde un punto de vista epidemiológico es muy raro ver que la mortalidad va en una dirección y los IM en otra completamente distinta,” continuo el Dr. Farkouh. “Suelen ir de la mano en las enfermedades coronarias.”
Futuros estudios deberían de comprobar si los stents de última generación son capaces de cambiar la ecuación, aunque los médicos deberían de reconocer que “en algún momento tendremos que aceptar la idea de que la cirugía de bypass es superior a la PCI en pacientes diabéticos que padecen una coronariopatía compleja,” concluyó. “El verdadero problema es saber cómo mejorar los resultados optimizando el tratamiento médico.”
Detalles del Estudio
Los stents utilizados fueron el Taxus (n = 35; Boston Scientific; Natick, MA), el Cypher (n = 20; Cordis; Miami Lakes, FL), el Xience/Promus (n = 18; Abbott Vascular; Santa Clara, CA), el Endeavor (n = 2; Medtronic, Minneapolis, MN), y stents liberadores de fármacos (SLF) mixtos (n = 16) y stents de metal desnudo (SMD) mixtos (n = 1).
Fuentes:
- Kamalesh M, Sharp TG, Tang C, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass surgery in United States veterans with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2013;61:808-816.
- Ellis SG. Coronary revascularization for patients with diabetes: Updated data favor coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2013;61:817-819.
Declaraciones:
- Los Dres. Kamalesh y Farkouh no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Ellis dijo haber sido consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic.
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