Un Estudio Observacional Afirma que la Lesión Renal Aguda es Más Alta Post CABG que Post PCI

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La probabilidad de desarrollar lesión renal aguda (LRA) es más alto tras una intervención de bypass aortocoronario con injerto (CABG) que tras una intervención coronaria percutánea (PCI) en el manejo de la enfermedad multivaso, según un estudio publicado en el número del pasado 9 de septiembre de 2014 en el Journal of the American College of Cardiology.

Relativamente, como resultado, pocos de estos pacientes terminarán precisando diálisis, no obstante, “como se realizan más de un millón de revascularizaciones coronarias, cada año, en EE.UU., la LRA secundaria a la intervención podría hacer que varios centenares de nuevos pacientes precisaran diálisis de mantenimiento cada año, cobrándose un gran peaje físico, mental y económico tanto en los pacientes como en el propio sistema de atención sanitaria,” según el Dr. Alan S. Go, de Kaiser Permanente del norte de California (Oakland, California), y sus colegas. “Nuestros hallazgos subrayan la necesidad de incluir el riesgo de LRA a la hora de tener en cuenta una u otra estrategia de revascularización en el manejo de la enfermedad coronaria multivaso y de seguir trabajando para reducir la alta incidencia de LRA, en líneas generales, tras la revascularización coronaria.”

El Dr. Go y sus colegas analizaron, retrospectivamente, 2 cohortes observacionales de pacientes sometidos a una primera revascularización coronaria documentada para el manejo de su enfermedad multivaso: pacientes tratados dentro de su sistema hospitalario, entre enero de 1996 y diciembre de 2008 y una muestra, representativa a nivel nacional, de beneficiarios de Medicare de servicios de pago, tratados entre 1992 y 2008. Los investigadores utilizaron puntuaciones de la propensión  para emparejar a 1.004 pacientes sometidos a PCI con 1.933 sometidos a CABG en la cohorte Kaiser y para emparejar a 52.578 pacientes sometidos a cada una de estas dos intervenciones en la cohorte Medicare.

La LRA se definió, en la cohorte Kaiser, como un aumento de los niveles de creatinina en suero  de ≥ 0.3 mg/dL o ≥ 150% sobre los niveles basales, un aumento del riesgo absoluto ≥ 4.0 mg/dL con una subida aguda de, al menos, 0.5 mg/dL, o el uso de terapia de sustitución renal. En la cohorte Medicare, se definió según los códigos de diagnóstico en el momento del alta hospitalaria y según el uso de diálisis.

La LRA es Habitual, No así la Diálisis

El índice de LRA fue del 20.4% en la cohorte Kaiser y del 6.2% en la cohorte Medicare; las probabilidades de desarrollar esta complicación fueron más altas tras la CABG que tras la PCI en ambas cohortes (tabla 1).

Tabla 1. Probabilidades de LRA con CABG frente a PCI según Cohorte

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

En la cohorte Kaiser, la solidez de la relación no varió según la función renal basal ni el estado diabético. No obstante, en la cohorte Medicare esta relación fue más débil en pacientes con frente a sin enfermedad renal crónica preexistente (CP 2.10 frente a 2.79) o diabetes (CP 2.14 frente a 2.98).

El porcentaje de pacientes que desarrollaron LRA lo bastante severa como para precisar diálisis fue, solo, del 0.4% en el grupo Kaiser y del 0.2% en el grupo Medicare. El análisis más allá de este punto no fue posible para los pacientes Kaiser debido a los números tan bajos.

Los pacientes de Medicare fueron más propensos a desarrollar LRA que preció diálisis tras la CABG que tras la PCI, tanto en la cohorte total (0.4% frente al 0.1%; P < .0001) como en el subgrupo con enfermedad renal crónica preexistente (2.9% frente al 1.3%; P < .0001). De los pacientes que precisaron diálisis durante la hospitalización, el 14.9% siguió precisándola 90 días después.

¿Debería la LRA ser un Factor de Riesgo en la Decisión de Revascularizar?

La LRA se ha asociado, en anteriores estudios, a estancias hospitalarias más largas, a más complicaciones perioperatorias y a más altos riesgos a largo plazo de enfermedad renal crónica, enfermedad renal en fase terminal y mortalidad, advierten los autores, que añaden que sus hallazgos avalan incorporar el riesgo de LRA a la decisión de revascularizar en el manejo de la enfermedad multivaso. Esta decisión “ha de compensar los mayores riesgos de morbilidad y mortalidad perioperatorias con las ventajas de supervivencia a largo plazo que ofrece la CABG con respecto a la PCI,” aseguran el Dr. Go y sus colegas, que advierten que esto es especialmente importante en pacientes con enfermedad renal crónica subyacente.

Además, hay que tener en cuenta las preferencias y circunstancias de cada pacientes, aseguran. “Para algunos pacientes, el riesgo para precisar diálisis a largo plazo podría suponer semejante amenaza sobre la calidad de vida que podrían preferir la PCI, a pesar de que, a esta estrategia, se asocia una supervivencia a largo plazo más corta; puede ocurrir lo contrario para otros pacientes.”

El Dr. Richard Solomon, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), coincidió en señalar que la amenaza de diálisis, aunque “extremadamente pequeña” podría ser un problema para determinados pacientes, sobre todo, para aquellos con los déficits más severos de función renal pre-intervención y para los ancianos, que podrían no estar dispuestos a aceptar los riesgos que conlleva una diálisis de por vida para un beneficio sobre la supervivencia que podrían no obtener. No obstante, dijo a TCTMD en entrevista telefónica, “probablemente no vaya a formar parte de la toma de decisiones sobre PCI frente a la cirugía de bypass para la mayoría de pacientes.”

El Dr. Solomon señaló que aunque el estudio afirma el mayor riesgo de LRA secundario a la CABG, éste se ve limitado por la posibilidad de confusión por factores que podrían no explicarse con el mero uso de las puntuaciones de la propensión.

Los autores del estudio reconocen que su análisis no incluyó información alguna sobre la función ventricular izquierda, el uso del bypass cardiopulmonar durante la CABG ni la cantidad ni el tipo de contraste utilizado durante la PCI, factores, todos ellos, que se han asociado al desarrollo de LRA post-revascularización.

Fuente:
Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, et al. Acute kidney injury after CABG vs PCI: an observational study using 2 cohorts. J Am Coll Cardiol. 2014;64:985-994.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Asociación Americana del Corazón.
• Los Dres. Go y Solomon no declararon conflicto de interés alguno.

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