Un Estudio observacional Arroja Luz sobre las Opciones Endovascular y Quirúrgica para la EAP Sintomática

Los pacientes con EAP sintomática corren menos riesgo de complicaciones después de una intervención endovascular que con una cirugía de bypass de extremidades inferiores, pero una mayor probabilidad de necesitar un nuevo tratamiento en años subsiguientes, según un estudio publicado en Internet el pasado 11 de septiembre de 2015, antes de su impresión en Circulation.

El Dr. y MSc. Thomas T. Tsai, de la Universidad de Colorado (Denver, Colorado), y sus colegas analizaron datos de 1.858 pacientes con EAP sintomática sometidos a tratamiento endovascular (n = 883) o intervención quirúrgica (n = 975) en 2 grandes sistemas integrados de salud (un total de 59 centros) en Colorado y California entre 2005 y 2011.

La media de edad de los pacientes fue de 69,6 años, y 59,4% eran varones. La hipertensión comóbida (90,6%) y los trastornos lipídicos (84,6%) fueron comunes si bien los antecedentes de tratamiento endovascular previo (7,5%) y la cirugía de extremidades inferiores (8,2%) fueron poco frecuentes.

Aproximadamente la mitad de la cohorte presentó claudicación, y la otra mitad isquemia crítica de las extremidades (ICE). Los pacientes con ICE eran más ancianos que los pacientes con claudicación, tenían una carga de comorbilidad más alta, y más probabilidades de ser sometidos a tratamiento quirúrgico (68,5% vs. 36,6%; P = 001).

Mayor número de lesiones y reintervenciones de la extremidad

Los pacientes sometidos a cirugía tenían más probabilidad de sufrir complicaciones en los primeros 30 días que los pacientes sometidos a terapia endovascular (37,1% vs. 11,9%;  P<.001).

Sin embargo, al cabo de 1 y 3 años, las tasas tanto de revascularización de la lesión diana (tabla 1) como de revascularización de la extremidad diana (tabla 2) — resultados primarios — fueron más elevadas en el grupo sometido a tratamiento endovascular que en el sometido a cirugía en los pacientes que presentaron claudicación y los que presentaron ICE.

En un análisis ajustado por puntuación propensión, los pacientes con claudicación sometidos a tratamiento endovascular seguían teniendo más probabilidades de precisar revascularización de la lesión diana que los sometidos a cirugía (Cociente de riesgos instantáneos (CRI) 2,49; CI 95% 1,62-3,81) y revascularización de la extremidad diana (CRI 2.59; IC del 95% 1,79-3,74).  Los resultados fueron similares en la cohorte con ICE.

Las tasas de amputación mayor al cabo de 1 y 3 años fueron similares para el tratamiento endovascular y la cirugía, un hallazgo que persistió luego de ajustar por puntuación de la propensión (CRI 0,95; IC del 95% 0,71-1,29).

El análisis ajustado por puntuación de la propensión durante el seguimiento indicó que el riesgo de muerte fue más bajo con el tratamiento endovascular tanto para los pacientes con claudicación (CRI 0,63; IC del 95% 0,44-0,90) como para los pacientes con ICE (CRI 0,75; IC del 95% 0,59-0,95).  Sin embargo, en el análisis de la sensibilidad, los resultados solo fueron significativos para la cohorte con claudicación.

El impacto en la salud general es importante aunque desconocido

En mitad de la incertidumbre clínica sobre la mejor opción para el tratamiento de pacientes con EAP sintomática, la falta de estudios aleatorizados a gran escala es una de las principales razones para acudir a estudios de registro que nos sirvan de guía, según el Dr. Tsai y sus colegas. Señalaron que la tasa de revascularización de la lesión diana (RLD) que se aprecia aquí para el tratamiento endovascular es parecida a la del ensayo internacional RESILIENT, mientras que la tasa para la cirugía es mejor que la de al menos 1 meta-análisis reciente. Según los autores del estudio, la creciente tasa de complicaciones de la cirugía también es consistente con la literatura médica precedente y juega un papel importante en el proceso de toma de decisiones al comparar un tratamiento con otro.

"Quizás las herramientas de predicción del riesgo y de toma de decisiones puedan cuantificar mejor los riesgos frente a los beneficios de la [cirugía] comparada con el [tratamiento endovascular] para ayudar a pacientes y médicos a tomar decisiones sensatas sobre cuál es la mejor opción de tratamiento", plantearon los autores.

Aunque el estudio no analizó el estado de salud posterior al tratamiento, los investigadores reconocieron que el grado de impacto de cada tratamiento en esa métrica —tanto a corto como a largo plazo —también es un factor importante en el proceso de toma de decisiones.

"Hasta la fecha, la mayoría de los estudios sobre revascularizaciones se han centrado en la permeabilidad, lo que no se correlaciona necesariamente con los síntomas descritos por el paciente ni con el deterioro calculado y medido en la realización de ejercicio," concluyeron los autores. "Por tanto, calcular el impacto que ejerce diferentes estrategias de revascularización sobre el estado de salud es importantísimo a la hora de avalar futuros estudios comparativos de la eficacia del tratamiento de la EAP".

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Fuente:
Tsai TT, Rehring TF, Rogers RK, et al. The contemporary safety and effectiveness of lower extremity bypass surgery and peripheral endovascular interventions in the treatment of symptomatic peripheral arterial disease. Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Tsai no declaró conflicto de intereses alguno.

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