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Un Estudio Plantea Dudas sobre la Necesidad de Realizar Más Pruebas tras Cuadros Resueltos de Dolor Torácico

By L.A. McKeown

Los pacientes que acuden a urgencias con un episodio resuelto de dolor torácico y que no presentan anomalías electrográficas ni en biomarcadores son pacientes que presentan un riesgo de episodio cardíaco lo suficientemente bajo y que, probablemente, no necesitan someterse a más pruebas, según un artículo publicado en Internet el pasado 17 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Internal Medicine. Esta sugerencia es contraria a las actuales directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón.

Estas directrices, publicadas en 2010, recomiendan que si se descarta el síndrome coronario agudo (SCA) y no vuelve a aparecer el dolor torácico, los pacientes deberían de someterse a una nueva estratificación del riesgo con pruebas no invasivas tales como pruebas de esfuerzo o de estrés químico o bien una angiografía coronaria por tomografía computerizada (ACTC). Se espera que la prueba no invasiva rutinaria reduzca, más si cabe, la probabilidad de que el paciente sufra un nuevo IAM.

No obstante el Dr. Vinay Prasad, de la Northwestern University (Chicago, IL) y sus colegas aseguran que seguir estas directrices no arroja, necesariamente, mejores resultados, aún cuando una prueba de esfuerzo da positivo, lo cul podría contribuir al sobrediagnóstico de la enfermedad cardiovascular.

Prueba asociada al Sobrediagnóstico

“El dolor podría no haber sido cardíaco pero aún así desencadenó una cascada de episodios que llevó al diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y revascularización de las lesiones asintomáticas,” añaden. “Otros pacientes podrían haber sufrido angina y lesiones coronarias importantes, pero importantes ensayos aleatorizados han revelado que el manejo médico es la mejor estrategia inicial para la mayoría de estos pacientes.”

Para avalar su postura, los autores citan un reciente estudio (Litt HI. N Engl J Med. 2012;366:1393-1403) que revela que el uso no invasivo de la angiografía por TC “llevó al diagnóstico de EAC y revascularización 3 veces más rápido que el índice de cuidados normales,” aunque no mejoró los resultados, Los otros dos ensayos aleatorizados que implicaron pruebas de esfuerzo en pacientes de riesgo intermedio y de alto riesgo, los ensayos DIAD y DECREASE II, tampoco hallaron mejora alguna en los índices de muerte cardíaca e IM a corto y largo plazo, añaden.

De hecho, el Dr. Prasad y sus colegas aseguran que ningún ensayo, hasta la fecha, ha analizado la cuestión específica de si pruebas adicionales aumentan los resultados de pacientes con un episodio resuelto de dolor torácico.

Por esta razón, proponen la realización de ensayos aleatorizados que comparen la prueba rutinaria de esfuerzo y/o la angiografía por TC con una estrategia de no realizar nuevas intervenciones en pacientes con cuadros de dolor torácico aislado y sin anomalías ECG ni en los biomarcadores.

Según los autores, su argumento se ve reforzado por un reciente estudio que revela que la prueba de esfuerzo puede reducirse, a casi la mitad, sin cambio alguno de los resultados (Napoli AM. Crit Pathw Cardiol. 2012;11:26-31). No obstante, el Dr. Prasad y sus colegas no mencionaron que este estudio tuvo lugar en una unidad dedicada al manejo de los dolores torácicos con personal especializado en cardiología y en medicina de emergencias; así pues, los hallazgos podrían no ser iguales en la práctica diaria.

¿Cómo puede ser que No Realizar Pruebas sea Mejor?

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Matthew J. Budoff, del Centro Médico Harbor-UCLA (Torrance, CA), dijo que el Dr. Prasad y sus colegas desarrollan un argumento “circular” no razonado.

Aunque defienden la no realización de más pruebas, dijo, los autores empiezan su artículo asegurando que el objetivo de la práctica actual es reducir el riesgo de pasar por alto el diagnótisco de un IM, fuente importante de demandas judiciales contra médicos de urgencias, y tranquilizar a los pacientes asegurándoles que hay pocas posibilidades de que vuelvan a experimentar un episodio como este en el futuro.

“Pero, ¿como es posible que no realizar pruebas resuelva la cuestión de la mala praxis o pueda servir para tranquilizar a los pacientes?,” preguntó el Dr. Budoff. “La propuesta de no relizar pruebas solo puede provocar más casos pasados por alto, no menos. Los autores no argumentan cómo podríamos avitar pasar por alto cuadros de SCA y enviar a casa a los pacientes de forma segura.”

No obstante, los autores observan que la frecuencia citada de una incidencia del 2% de alta inapropiada de pacientes con cuadros de dolor torácico de urgencias se basa en antiguos datos de hace 2 décadas previos a la utilización, de manera rutinaria, de la prueba de los biomarcadores. “De ahí que las circunstáncias históricas que avalan nuestra práctica diaria podrían no ser, ya, aplicables,” añaden.

El Dr. Budoff dijo que un ensayo aleatorizado como el propuesto por el Dr. Prasad y sus colegas no solo es contraintuitivo sin también, esencialmente, poco ético. “No es plausible que nadie se someta a un estudio en el que los pacientes sean aleatorizados a ninguna estratificación del riesgo,” comentó. “Ni siquiera sugieren ninguna solución distinta de, sencillamente, hacer menos. Y lo que no podemos hacer es enviar a la gente a sus casas casi sin pensarlo.”

Además, el Dr. Budoff  señaló que, al menos 3 ensayos aleatorizados han revelado que el uso de la angiografía por TC en urgencias es seguro, efectivo y posibilita un alta más rápida. Los ensayos también han demostrado la eficacia de la angiografía coronaria por TC comparada con la cinta andadora o las pruebas de esfuerzo mediante imágenes nucleares, añadió.

“Para mí, este artículo es más una opinión que una revisión científica,” concluyó el Dr. Budoff, “porque seleccionaron y eligieron unos pocos estudios que apoyaban su postura dejando de lado otros tantos existents en la literatura médica publicada que evidenciaban que la angiografía por TC es una de las mejores modalidades que existen.”

 

Fuente:
Prasad V, Cheung M, Cifu A. Chest pain in the emergency department: The case against our current practice of routine noninvasive testing. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Prasad no declaró conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Budoff dijo haber recibido una subvención para su investigación de GE Healthcare.

 

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