Un Estudio Pone de Manifiesto la Disparidad entre Resultados de Estudios Pre y Post-Comercialización sobre SLF
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
La monitorización post-comercialización de stents liberadores de zotarolimus (SLZ) revela una eficacia similar a la de estudios pre-comercialización a pesar de las diferencias existentes en las poblaciones de pacientes, si bien halla un mayor riesgo de infarto de miocardio (IM), según un estudio publicado en Internet el pasado 9 de junio de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Según los investigadores, los resultados refuerzan la idea de que los estudios de monitorización post-comercialización son “esenciales para la detección de señales de seguridad” que, de otro modo, podrían pasar desapercibidas.
El Dr. Moshe Vardi, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard (Boston, MA) y sus colegas evaluaron las diferencias en el perfil clínico y resultados a largo plazo de pacientes que recibieron el SLZ Endeavor (Medtronic; Minneapolis, MN) mediante datos, a nivel del paciente, al cabo de 3, extraídos del:
- Programa ENDEAVOR de estudios pre-comercialización que incluyó a ENDEAVOR PK, I, II (ensayo y registro de acceso continuado) III y IV (n = 2.132)
- Ensayo aleatorizado PROTECT, realizado tras la aprobación de la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) (n = 4.375)
Muchas características basales de los pacientes y angiográficas variaron entre una y otra cohorte. Los estudios pre-comercialización arrojaron una mayor prevalencia de mujeres y pacientes con antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, IM y antecedentes familiares de EAC (enfermedad arterial coronaria). El estudio post-comercialización incluyó a más pacientes con antecedentes de tabaquismo y un mayor número de lesiones tratadas por sujeto. La angina inestable fue un cuadro más común en el grupo pre-comercialización y los IM más prevalentes en el grupo post-comercialización.
A los 3 años, los índices no ajustados de MACE (mortalidad por todas las causas, IM, revascularización de la lesión diana-RLD condicionada clínicamente y CABG urgente), MACCE (ACV añadido a los MACE) y el fracaso del tratamiento en el vaso diana-TVF (mortalidad cardíaca, IM y revascularización del vaso diana-RVD condicionada clínicamente) fueron equivalentes entre el grupo pre y post-comercialización.
No obstante, los estudios pre-comercialización arrojaron un índice más alto de RVD condicionada clínicamente, mientras el ensayo post-comercialización arrojó índices más altos de IM y trombosis definitiva/probable del stent (tabla 1).
Tabla 1. Resultados No Ajustados a los 3 Años
|
Pre-comercialización |
Post-comercialización |
Valor P |
RVD Condicionada Clínicamente |
11.2% |
8.4% |
< .001 |
IM |
2.8% |
4.3% |
.005 |
Trombosis Definitiva/Probable del Stent |
0.7% |
1.5% |
.016 |
Incluso tras ajustar por puntuación de la propensión y tener en cuenta los efectos de una nueva angiografía tal y como indica el protocolo, las diferencias se mantuvieron en:
- La RVD condicionada clínicamente (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustados 1.45; IC del 95% 1.04-2.04; P = .031)
- IM (CRI ajustado 0.53; IC del 95% 0.30-0.91; P = .021)
Los principales análisis indicaron que la disparidad en la RVD ocurrió, solo, durante los primeros 270 días (P = .021), no después (P = .220). El mayor índice de IM del ensayo post-comercialización, entre tanto, se vio condicionado no por los episodios perioperatorios (P = .390) sino por los que sobrevinieron transcurridas 48 hrs. (P = .008).
Hemos de Interpretar los Datos ‘Con Cautela’
Los intervencionistas son conscientes de que los resultados de nuevos productos podrían no ser igual de buenos tras pasar del entorno de los ensayos clínicos a la práctica diaria, dijo el Dr. Vardi a TCTMD en entrevista telefónica. “Para la mayoría de stents coronarios, no tenemos datos en la vida real, así que hemos de trabajar con lo que tenemos,” dijo. “Creo que lo que hace único a este estudio es que es el primero que yo conozca que procede a cuantificar estas diferencias.”
Los médicos han de tener en cuenta el efecto que tiene el entorno de un ensayo clínico, advirtió el Dr. Vardi. Cuando se interpretan grandes estudios con resultados que parecen demasiado buenos para ser verdad, sugirió, “hemos de interpretarlos con cautela…leerlos con detenimiento y pensar cómo los vamos a aplicar a nuestra práctica clínica.”
El Dr. Vardi dijo que las diferencias pueden atribuirse a “una mezcla de presentación clínica, características de cada paciente y uso en el mundo real frente a un estricto uso guiado por protocolo bajo definiciones muy, muy sólidas de ensayo pre-comercialización.” Cabe destacar que los estudios post-comercialización han de adherirse a un uso aprobado y con una determinada indicación y por esta razón, son siempre susceptibles de presentar un panorama demasiado rosa,” añadió.
La Post-comercialización Podría No ir lo Bastante Lejos
El estudio pone de manifiesto algún inconveniente de los estudios pre y post-comercialización.
“Los ensayos pre-comercialización no suelen incluir un amplio abanico de pacientes tratados en el ‘mundo real’ ni siquiera incluyen un marco ‘dentro de indicación’, lo cual es toda una limitación a la hora de extrapolar los resultados. Además, aún dentro de los criterios de selección impuestos, los investigadores suelen inscribir, en los ensayos clínicos, a sujetos más sanos e imponen otros sesgos de selección asociados a la edad y al género. Los episodios poco frecuentes también son difíciles de detectar en el marco de estudios pre-comercialización,” aseguran los investigadores.
En la monitorización post-comercialización, añaden, “la selección de casos basada en requisitos para adherirse a las instrucciones de uso del dispositivo también podrían lastrar la representación de los pacientes. Además, el hecho de que el PROTEST es un ensayo aleatorizado, es todavía menos representativo de la práctica clínica habitual que un estudio de monitorización post-comercialización verdaderamente no seleccionado.
“Para entender mejor las diferencias existentes en los resultados entre ensayos clínicos y el ‘mundo real’, la realización de análisis de datos generados a partir de registros no voluntarios (como por ejemplo, Cath-PCI) y de historiales sanitarios médicos electrónicos está plenamente justificada,” concluyen el Dr. Vardi y sus colaboradores. “Es probable que las señales de seguridad hubiesen sido todavía más potentes en una población menos seleccionada.”
Fuente:
Vardi M, Perez J, Griffin PJ, et al. Usefulness of postmarket studies to evaluate long-term safety of coronary eluting stents (from the ENDEAVOR and PROTECT programs). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaración:
- Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Vardi.
Artículos Relacionados:
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
Read Full Bio
Comments