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Un nuevo método para medir la presión durante la fase de reposo del ciclo cardíaco parece ser tan preciso como la reserva fraccional de flujo (FFR) para determinar la importancia fisiológica de las estenosis coronarias, según un estudio que se publicará el próximo 2 de abril de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology. Además, la nueva técnica no parece depender de la administración de un vasodilatador, necesario para la FFR.

Los hallazgos del ensayo CLARIFY se presentaron el pasado 10 de marzo de 2013 en las Sesiones Científicas I2 del Colegio Americano de Cardiología en San Francisco (California).

Investigadores dirigidos por el Dr. Sayan Sen, del Instituto Nacional de Pulmón y Corazón de Londres (Reino Unido) midideron la presión intracoronaria y la velocidad de flujo distales a la estenosis en reposo y durante la hiperemia mediada por adenosina en 51 vasos de pacientes programados para someterse a una angiografía coronaria o una PCI. Para calibrar la severidad hemodinámica de las lesiones, se comparó el coeficiente instantáneo sin ondas (iFR), la iFR mediada por adenosina y la FFR con la resistencia hiperémica a la estenosis, un índice combinado de presión y flujo, como el estándar de referencia.

El iFR comprueba la presión intracoronaria durante el período diastólico ‘sin ondas’ cuando la resistencia microvascular es estable y minimizada, sin inducción de hiperemia.

El iFR y la FFR Coinciden

Según los valores de la FFR, casi 2/3 partes de las estenosis estuvieron dentro del rango FFR intermedio de 0.6 a 0.9. En términos diagnósticos, el iFR coincidió con la FFR en 47 de 51 lesiones (92.3%). De las 4 lesiones en las que los métodos no coincidieron, la resistencia hiperémica a la estenosis avaló al iFR en 2 de los casos y a la FFR en los otros 2. En los 4 casos, la resistencia microvascular durante la iFR fue menor que durante la FFR.

El iFR mediado por adenosina arrojó valores medios más bajos que la FFR o que el iFR (0.74 frente a 0.84 y 0.93, respectivamente; P < 0.001 para ambas comparativas). En cualquier caso, no se observó diferencia alguna en los valores del área bajo la curva (AUC) para el iFR ni para el iFR mediado por adenosina comparado con la FFR (P = 0.15).

Utilizando un punto de corte isquémico establecido para la resistencia hiperémica a la estenosis > 0.8 mm Hg/cm/s, la relación del iFR, del iFR mediado por adenosina y de la FFR con el estándar de referncia fueron similares (tabla 1).

Tabla 1. Rendimiento Diagnóstico de Mediciones de Presión

^a Basado en un punto de corte HSR > 0.8 mm Hg/cm/s.
^b P = 0.48 para una diferencia entre los métodos.

Abreviaturas: AUC: área bajo la curva; HSR: Resistencia hiperémica a la estenosis.

La relación entre la resistencia microvascular sin ondas diastólica en reposo y la resistencia hiperémica microvascular de ciclo completo varió dependiendo de la severidad de la estenosis. Aunque el descenso de la resistencia durante el iFR aumentó cuanto mayor era la severidad de la estenosis, ocurrió precisamente todo lo contrario para la FFR.

Cabe destacar que en casi 1/3 parte de las estenosis del rango intermedio (FFR 0.6-0.9), la resistencia microvascular fue menor con el iFR libre de adenosina que con la FFR.

Efecto Hiperémico Variable

En todo el rango de estenosis, la hiperemia inducida por adenosina con FFR tuvo un efecto más heterogéneo en la resistencia microvascular que el período sin ondas utilizado para el iFR, siendo la varibilidad más pronunciada en las lesiones intermedias. Además, aunque el descenso de la resistencia microvascular fue, estadísticamente, mayor durante el iFR mediado por adenosina que durante el iFR estándar (75.6% frente al 37.2%; P < 0.001), este descenso fue consistente con ambos métodos (P = 0.73) incluido el rango intermedio de estenosis.

Según los autores, el rendimiento diagnóstico equivalente del iFR y de la FFR visto aquí coincide con los resultados de 3 estudios anteriores de más de 700 estenosis (ADVISE, el registro ADVISE y un ensayo prospectivo [Park JJ, et al. EuroIntervention. 2012;130:8]). No obstante, siguiendo la “correlación más débil” entre ambos métodos en lesiones intermedias en el ensayo VERIFY (Berry C, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1421-1427), se sugirió que la adición de adenosina al iFR podría mejorar la capacidad de éste de discriminar entre estenosis que precisan o no revascularización.

No obstante, el Dr. Sen y sus colegas aseguran “nuestros hallazgos sugieren que la resistencia hiperémica de ciclo completo [calculada con la FFR] es mucho más variable que la resistencia libre de ondas en reposo” y que esta variabilidad, más pronunciada en el rango intermedio de severidad de la estenosis podría ser “el principal motor de las diferencias entre el iFR y la FFR.” Este fenómeno, que ya se puso de manifiesto en el ensayo DEFER, podría representar “una limitación inherente para utilizar la FFR como estándar de referencia en este rango,” aseguran.

A pesar de una mayor descenso de la resistencia microvascular con el iFR mediado por adenosina, la precisión diagnóstica de la técnica no mejoró añadiendo adenosina, observan el Dr. Sen y sus colegas; “lo cual sugiere que el aumento natural de la velocidad de flujo coronario y el descenso de la resistencia microvascular durante el iFR son de una magnitud suficiente para poder evaluar la dinámica de fluidos de una estenosis y para diferenciar, de forma precisa, según la severidad sin necesidad de añadir adenosina,” aseguran.

“Al obviar la necesidad de administrar un vasodilatador, el iFR…ofrece una valoración más consistente de lesiones de similar severidad,” añaden.

El iFR podría Aumentar la Captación de Valoración Fisiológica de la Lesión

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Habib Samady y Bill D. Gogas, de la Facultad de Medicina de la Emory University (Atlanta, GA), identifican posibles impedimentos para una más amplia captación de la FFR. Además de las expectativas de médicos y pacientes, y de los incentivos para realizar revascularizaciones, observan, “ciertas consideraciones prácticas porían disuadir a algunos operadores de realizar FFR, como por ejemplo la necesidad de administrar adenosina intravenosa que, por otro lado, provoca frecuentes, aunque transitorios, efectos secundarios de dolor torácico, disnea, rubor o un bloqueo aurículoventricular de alto grado, así como un importante coste añadido.”

La similar precisión diagnóstica tanto del iFR como de la FFR comparados con la resistencia hiperémica a la estenosis “resulta intrigante y subraya la importancia crítica del punto de referencia escogido,” concluyen los Dres. Samady y Gogas. “Aunque el iFR sea inferior a la FFR, probablemente tenga un valor diagnóstico incremental sobre la valoración angiográfica visual de la lesión, y si se adopta de manera más amplia en lugar de la valoración visual por su simplicidad podría resultar en una toma de decisiones de revascularización más apropiada.”

 

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Fuentes:
1. Sen S, Asrress KN, Nijjer S, et al. Diagnostic classification of the instantaneous wave-free ratio is equivalent to fractional flow reserve and is not improved with adenosine administration: Results of CLARIFY (Classification Accuracy of Pressure-Only Ratios Against Indices Using Flow Study). J Am Coll Cardiol. 2013;61:1409-1420.

2. Samady H, Gogas BD. Does flow during rest and relaxation suffice [editorial comment]? J Am Coll Cardiol. 2013;61:1436-1439.

 

Declaraciones:

• El CLARIFY está avalado por Volcano.
• Los Dres. Sen y Gogas no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Samady dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Forrest Pharmaceuticals, St. Jude Medical y Volcano Therapeutics.

 

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