Un estudio refuta la hipótesis venosa en esclerosis múltiple, restándole valor al argumento del procedimiento de stents

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Varios estudios publicados recientemente han sugerido que la inflamación perivenosa, una indicación histopatológica de esclerosis múltiple (EM), podría iniciarse a causa de hipertensión venosa cerebral o de una insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (IVCC), dándole pie a la teoría de que la angioplastia con colocación de stents podría ayudar a aliviar la situación. No obstante, un nuevo estudio publicado en la edición de diciembre de 2011 de Archives of Neurology echa por tierra con esa teoría al haberse intentado, sin éxito, replicar los datos clave sobre los que se apoya la teoría de la IVCC.

Los datos originales provienen de un estudio realizado por el Dr. Paolo Zamboni, de Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara (Ferrara, Italia) y sus colegas, en el que se suministran evidencias de IVCC en pacientes con EM, pero no en sujetos de control. Desde entonces, una serie de investigadores han sido incapaces de verificar los resultados, tanto respecto al estudio inicial como a otro en el que el Dr. Zamboni informó características en la salida de flujo venoso específicas del fenotipo de la enfermedad en pacientes con EM, sugiriendo que la corrección de la estenosis podría tener un efecto beneficioso en el curso de la EM.

A pesar de la falta de replicación de estos resultados originales, algunos clínicos han comenzado a emplear la angioplastia con colocación de stents para tratar la EM.

Para el nuevo estudio, investigadores bajo la dirección del Dr. Olaf Stüve, PhD, del VA North Texas Health Care System (Dallas, TX) utilizaron ultrasonografía Doppler en escala de grises, en color y espectral para examinar las venas yugulares internas, vertebrales y cerebrales profundas en busca de estenosis, falta de señal y reflujo en 18 veteranos de los EE.UU. (3 mujeres y 15 hombres) con un diagnóstico de clara EM. Once individuos de edades y sexo coincidentes (4 mujeres y 7 hombres) con dolores de cabeza tipo migraña o sin un diagnóstico neurológico sirvieron de control y se sometieron a los mismos estudios por imágenes. No hubo una diferencia significativa entre los pacientes con EM y los individuos de control en lo que a edad y sexo se refiere.  

Ausencia de replicación 

Empleando los mismos métodos que Zamboni et al., El Dr. Stüve y sus colegas buscaron evidencia de 5 criterios definidos por la investigación de Zamboni como necesario para el diagnóstico de IVCC y que supuestamente aumentan la presión venosa cerebral. Incluyen:

• Un reflujo de más de 88 segundos en las venas yugulares internas o en las vertebrales. 
• Reflujo en las venas cerebrales profundas 
• Evidencia en modo B de estenosis en la vena yugular interna proximal., definida como reducción local de un área de corte transversal del 50% o mayor en posición supina 
• Flujo no detectable por Doppler en ambas yugulares internas y/o en ambas vertebrales 
• Ausencia de reducción del diámetro yugular interno en posición de sentado; es decir, control postural revertido de las principales vías de salida de flujo venoso cerebral 

De los 18 pacientes con EM, 4 cumplieron con 1 definición de IVCC. De manera análoga, de entre los 11 sujetos de control, 4 cumplieron con 1 definición de IVCC. No obstante, en general, no hubo una diferencia significativa en la cantidad de anomalías detectadas por ultrasonografía entre los pacientes con EM y los sujetos de control.

El Dr. Stüve y sus colegas señalan que el suyo no es el primer estudio en el que se emplean métodos idénticos a los citados por Zamboni et al y que no avalan la hipótesis de que los pacientes con EM son más propensos a presentar deterioro en el drenaje venoso cerebral. Los autores del estudio aseguran que el fracaso de los estudios con ultrasonidos a la hora de detectar una diferencia sugiere que quizá no sea el mejor método para estudiar la IVCC. Sin embargo, en un estudio reciente, Zamboni et al emplearon un método que ha resultado ser más fiable y validado, el catéter venoso intraluminal (Zivadinov R, et al. Neurology. 2011; publicación electrónica previa a la publicación impresa), pero no encontraron una diferencia significativa de presión venosa entre los pacientes con EM así como tampoco entre los sujetos de control.

El Dr. Stüve y sus colegas concluyen que, aunque “el nuevo conocimiento que tenemos del proceso de la enfermedad y, especialmente, la promesa de un tratamiento único y eficaz” es bienvenido, el predominio de evidencias “pone en duda el hecho de que la IVCC juegue un papel patogénico en una importante franja de pacientes con EM así como que sea un objetivo terapéutico válido”.

Se invoca responsabilidad ética

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Michael A. Williams, del Sinai Hospital de Baltimore (Baltimore, MD), y Arun Venkatesan, PhD, de la Johns Hopkins University School of Medicine (Baltimore, MD), están de acuerdo con la conclusión del Dr. Stüve y sus colegas, señalando que, actualmente, no hay ninguna evidencia sólida de que exista una relación científicamente plausible entre la IVCC y la EM.

Sin embargo, según los Dres. Williams y Venkatesan, el daño ya se podría haber producido según un informe de Zamboni et al del año 2009 sobre un estudio piloto no ciego de angioplastia y colocación de stents en las venas yugulares de pacientes con EM que cumplían con los criterios de IVCC. Los autores aseguraron que los pacientes mejoraron notablemente en su calidad de vida tanto mental como física.

“Las noticias de este ‘éxito’ pronto se extendieron por toda la comunidad de EM y, a pesar del reconocimiento de Zamboni y sus colegas de la ‘gran posibilidad de que ese sesgo jugara un importante papel a la hora de intentar encontrar alguna esperanza para el tratamiento de esta enfermedad crónica,’ los pacientes, el público, los medios y los políticos han abogado porque estas intervenciones endovasculares estén a disposición de los pacientes,” según el editorial.

Los Dres. Williams y Venkatesan dicen que lo que ahora se necesita es que los clínicos, los investigadores y los pacientes esperen a que haya ensayos clínicos diseñados adecuadamente antes de instaurar un nuevo estándar de atención médica.

A la espera de que la ciencia salga victoriosa

“En la EM, tenemos una enfermedad devastadora e intratable” señaló el Dr. Christopher J. White del Ochsner Medical Center (Nueva Orleans, LA), en una entrevista telefónica con TCTMD. “Luego, ocurre, que hay gente que dice cosas que no se pueden reproducir, lo que ha llevado a cierta reticencia a la hora de realizar ensayos controlados lo que, a su vez, lleva a algunos pacientes a creer que por ahí hay algo parecido a una conspiración que les impide tener acceso a los tratamientos. Cuando estamos ante pacientes que están desesperados y que probarían cualquier cosa, siempre habrá gente de mala reputación que les ofrezca tratamientos, y este es el verdadero problema.”

El Dr. White dijo que, aunque el nuevo estudio es una “evidencia sólida y bien lograda,” sin un ensayo aleatorizado, los pacientes seguirán buscando a un médico dispuesto a usar stents para tratar su EM.

Agregó que un grupo de investigadores dirigido por el Dr. Michael D. Dake, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), ha tenido muchos problemas en su intento por llevar a cabo ese ensayo. En diciembre de 2009, se canceló el programa del Dr. Dake sobre colocación de stents para EM. Según el Wall Street Journal, dicha cancelación fue porque 1 paciente murió debido a una hemorragia cerebral cuando regresaba a casa luego de recibir el tratamiento y a otro hubo que someterlo a cirugía de emergencia.

No obstante, el Dr. White dijo que el programa Stanford sigue intentando ir hacia delante con un ensayo clínico aleatorizado.

“Se están enfrentando a muchas críticas porque la gente sostiene que no hay fundamentos de contrapeso, pero ellos argumentan que alguien tendrá que llevar a cabo el ensayo para poner fin a esto,” concluyó el Dr. White. “Es probable que un ensayo aleatorizado que se lleve a cabo en un centro de cierta reputación no dé por terminada la cuestión, pero es lo mejor que podemos hacer para probar que no hay ninguna razón para seguir despistados.” 

Fuentes:

1. Marder E, Gupta P, Greenberg BM, et al. No cerebral or cervical venous insufficiency in US veterans with multiple sclerosis. Arch Neurol. 2011;68:1521-1525. 
2. Williams MA, Venkatesan A. No endovascular innovation without evaluation in chronic cerebrospinal venous insufficiency: A call for the IDEAL model. Arch Neurol. 2011;68:1510-1512.
3. Zamboni P, Menegatti E, Galeotti R, et al. The value of cerebral Doppler venous hemodynamics in the assessment of multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2009;282:21-27.
4. Burton TM. MS program halted amid controversy [online edition]. Wall Street Journal. March 25, 2010.

 Declaraciones:

• Los Dres. Stüve, Williams y Venkatesan no declararon conflicto de interés alguno. 
• El Dr. White dijo haber recibido apoyo para investigación de Boston Scientific.