Un Estudio Sugiere Acortar la Demora de la Cirugías No Cardíacas tras las PCI
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Desafiando a las actuales directrices, nuevos datos observacionales sugieren que el mejor momento para someterse a una cirugía voluntaria tras una intervención coronaria percutánea (PCI) es entre 46 y 180 días después de la implantación de un stent de metal desnudo (SMD) o más de 180 días después de la implantación de un stent liberador de fármacos (SLF). Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 14 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en Circulation.
La última actualización de las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, publicada en noviembre de 2009 sugiere esperar entre 30 y 45 días para someterse a una cirugía voluntaria tras la colocación de un SMD y, al menos, 1 año tras la colocación de un SLF para evitar un mayor riesgo de trombosis del stent y otros efectos secundarios resultantes de la respuesta al estrés quirúrgico o de la interrupción de los fármacos antiplaquetarios.
El Dr. Duminda N. Wijeysundera, del Hospital St. Michael de Toronto (Canadá) y sus colegas vincularon datos de registro y bases de datos administrativas para identificar a 8.116 pacientes que se sometieron a cirugía mayor voluntaria no cardíaca en Ontario (Canadá) entre abril de 2003 y marzo de 2009 a quienes se habían colado stents 10 años antes de la cirugía. Los resultados de los pacientes a quienes se había colocado un stent se compararon con los de 341.350 pacientes quirúrgicos no sometidos a revascularización coronaria.
Se Establecen Nuevos Calendarios
Aproximadamente el 34% de los pacientes se sometieron a cirugía 2 años después de la colocación de un stent y, de estos, el 33% recibieron un SLF. Para toda la cohorte de pacientes que recibieron un stent, el índice MACE (compuesto de mortalidad, readmisión por síndrome coronario agudo-SCA o nueva revascularización), el punto final primario, fue del 2.1% y la incidencia al cabo de 1 año de casi el 9.8%.
El riesgo de episodios cardíacos dependió del tipo de stent implantado y del tiempo transcurrido entre implantación y cirugía. Cuando el intervalo estuvo por debajo de los 45 días, los índices de episodios a los 30 días fueron altos tanto para los SMD (6.7%) como para los SLF (20.0%). No obstante, los índices de episodios fueron parecidos a los de pacientes no revascularizados de riesgo intermedio cuando el intervalo fue de, al menos, 45 días para los SMD (2.6%) y 180 días para los SLF (1.2%). El análisis multivariado confirmó estos resultados comparado con cualquier implantación de un stent 2-10 años antes de la cirugía (gráfico 1).
Gráfico 1. Riesgo Ajustado para MACE a los 30 Días tras Cirugía No Cardíaca
|
CP |
IC del 95% |
SMD |
2.35 |
0.98-5.64 |
SLF |
11.58 |
4.08-32.80 |
Jugando a Esperar
El problema que plantean los pacientes que se someten a cirugías voluntarias tras la colocación de un stent es encontrar el equilibrio, dijo el Dr. Wijeysundera a TCTMD en una entrevista telefónica. Por otro lado, es importante evitar demoras excesivamente largas, sobre todo en casos de cáncer o enfermedad vascular periférica aunque, por otro lado, las cirugías tras la inserción de un stent aumentan el riesgo de efectos secundarios tales como la trombosis del stent, sobre todo si se interrumpe el tratamiento antiplaquetario.
Los resultados del estudio coinciden con lo que ya se creía, es decir, que someterse a cirugía 45 después de la colocación de cualquier stent arroja índices más altos de efectos secundarios, según aseguró el Dr. Wijeysundera. No obstante, añadió, el mayor índice de efectos secundarios al cabo de 6 meses en pacientes con SMD fue sorprendente. Aún así, coincide con el pensamiento clínico de que después de 6 meses “cabría esperar que la re-estenosis fuera máxima en estos pacientes, por eso deberíamos de esperar tras implantar un SMD antes de realizar una cirugía no cardíaca. Por otro lado, esperar demasiado podría no ser de ayuda.”
Para los SLF, reducir a la mitad el tiempo de espera sugerido por las actuales directrices podría influir enormemente en determinados pacientes, explicó el Dr. Wijeysundera. “La ventaja de nuestro estudio es que implicó a varios hospitales en diferentes ámbitos,” dijo. “Lo cual es clave porque si eres un paciente que tiene cáncer o necesitas someterte a cirugía lo antes posible...un corto tiempo de espera y una cirugía segura son lo más importante.”
El Dr. Harold L. Dauerman, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), coincidió en que fortaleza del estudio es su extensa población y el hecho de que no se limitara a centros médicos universitarios ni a determinados pacientes, “de ahí que los cálculos totales para los índices de efectos secundarios parezca muy representativo de lo que ocurre en poblaciones del mundo real.”
El problema que plantea comparar este estudio con otros estudios de registro es que “cada cual usa su propio valor de corte temporal para definir lo que es una cirugía ‘tardía’,” observó el Dr. Dauerman. No obstante, “de lo que no cabe ninguna duda es de que las cirugías que se realizan durante las primeras 4-6 semanas después de una PCI corren un mayor riesgo y deberían de evitarse. Todos los estudios coinciden a este respecto,” dijo. “Lo que todavía no entiendo, y creo que podría influir en las directrices, es si podríamos acortar la ventana temporal de 12 a 6 meses para las cirugías.”
El Manejo de la Terapia Antiplaquetaria
Tan importante como determinar cuándo es seguro realizar una cirugía es definir cuándo interrumpir la terapia antiplaquetaria, llegado el caso, observó el Dr. Dauerman. “De los datos que tenemos de anteriores estudios se desprende que nunca es del todo seguro interrumpir la aspirina y el clopidogrel antes de una PCI,” dijo. “De ahí que si un paciente va a someterse a una intervención quirúrgica, con un SMD o un SLF, debería de minimizarse el tiempo que dicho paciente está sin terapia antiplaquetaria, interrupción que debería de ser sólo para cirugías de alto riesgo hemorrágico muy seleccionadas.”
La seguridad de interrumpir el clopidogrel y seguir con la aspirina, sin embargo, está más establecida, añadió el Dr. Dauerman, aunque este estudio no abordó esta cuestión.
El Dr. Wijeysundera coincidió en que hay que seguir investigando para saber qué hacer con la terapia antiplaquetaria doble aunque sugirió, en base a su experiencia clínica, que los pacientes sigan tomando aspirina. “No cabe duda de que debemos estudiar qué hacer con Plavix,” dijo.
Hay Sitio para la Ambigüedad
Según el Dr. Dauerman, el estudio “podría usarse para ampliar las directrices y que sean deliberadamente más ambiguas de lo que ya lo son para que puedan reconocer que los pacientes pueden someterse a cirugía 6 meses después de serles colocado un stent liberador de fármacos.” En su redacción las directrices deberían de permitir “cierta ambigüedad en este sentido,” subrayó.
Como un ensayo aleatorizado sobre esta cuestión está fuera de todo planteamiento, el mejor escenario sería tener una “definición uniforme de lo que significa cirugía precoz tras PCI frente a cirugía tardía para que cada estudio compare el mismo intervalo de tiempo para los efectos secundarios,” dijo, sugiriendo 6 semanas y 6 meses después de una PCI como definiciones de cirugía temprana y tardía, respectivamente.
Tener definiciones establecidas también es importante a medida que la investigación avance en el estudio de SLF de 2ª generación “para los cuales el riesgo de episodios cardiovasculares podría ser incluso menor que el descrito en este estudio, que se retrotrae a los SLF de 1ª generación,” concluyó el Dr. Dauerman.
Detalles del Estudio
Las 16 cirugías mayores no cardíacas fueron reparaciones de aneurismas aórticos abdominales, endoarterectomías de carótida, bypasses vasculares periféricos, sustituciones totales de cadera, grandes resecciones intestinales, resecciones hepáticas parciales, procedimientos de Whipple, neumonectomías, lobectomías pulmonares, gastrectomías, esofagectomías, histerectomías abdominales totales, prostatectomías radicales, refrectomías y cistectomías.
Fuente:
Wijeysundera DN, Wijeysundera HC, Yun L, et al. Risk of elective major non-cardiac surgery after coronary stent insertion: A population-based study. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Wijeysundera no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Dauerman dijo ser asesor de Medtronic.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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