Un Estudio Sugiere que la Denervación Renal No es Más Eficaz que un Tratamiento Farmacológico Intensificado
“Parece acertado realizar más estudios sobre muestras más grandes sujetos con verdadera hipertensión resistente antes de establecer el papel final que juega la denervación renal,” aseguran el Dr. Ján Rosa, del Hospital General Universitario de Praga (República Checa) y sus colegas. “En la actualidad, la denervación renal no es un abordaje terapéutico rutinario en pacientes con hipertensión severa y debería de limitarse a solo centros para el manejo de la hipertensión y, únicamente, tras exámenes exhaustivos.”
Llevado a cabo en centros terciarios de alto volumen de casos en la República Checa, el ensayo PRAGUE-15 aleatorizó a pacientes con hipertensión resistente, definida como una presión sistólica en consulta > 140 mm Hg tras tratamiento con, al menos, 3 hipertensivos, incluido un diurético, a denervación renal con el catéter Symplicity (Medtronic) o farmacoterapia intensificada que incluyó espironolactona 25 mg/día en pacientes capaces de tolerar el fármaco. La hipertensión resistente se confirmó mediante hipertensión secundaria, monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas y medición de los niveles de fármaco antihipertensivo en plasma pre-inscripción.
Tras la publicación de los resultados del SYMPLICITY HTN-3, el ensayo se interrumpió, prematuramente, tras la inscripción de 52 pacientes en el brazo de denervación renal y 54 pacientes del brazo sometido a fármacoterapia. La presión arterial media en consulta basal fue de 159/92 mm Hg y 155/89 mm Hg, respectivamente, en los 2 grupos. Los pacientes tomaban una media de 5.1 y 5.4 fármacos antihipertensivos.
Tras 6 meses, descendió la presión sistólica de 24 horas del brazo intervenido mediante denervación renal (en 8.6 mm Hg) y del sometido a fármacoterapia (en 8.1 mm Hg; ambos P = .001) si bien los descensos experimentados fueron parecidos entre uno y otro grupo (P = .87). Se observó el mismo patrón para la presión sistólica en consulta así como para la presión diastólica tanto en el marco ambulatorio como en consulta.
Tras 6 meses, el número medio de fármacos tomados en el grupo que recibió fármacoterapia aumento en 0.3 (P < .001) indicativo de un mayor uso de espironolactona, si bien 21 pacientes no pudieron tomar la medicación por presentar hipercalcemia o intolerancia. No hubo ningún cambio en el número de fármacos utilizados en el brazo sometido a denervación renal.
Tras ajustar por el número de fármacos tomados y uso del antagonista de aldosterona, no obstante, no se observó diferencia alguna entre los brazos del estudio en lo que a los cambios de presión arterial durante el seguimiento se refiere.
Los pacientes que recibieron fármacoterapia intensificada experimentaron un aumento en los niveles de creatinina en suero (5.3 µmol/L) y un descenso en los niveles de aclaramiento de creatinina (-.3 mL/s por cada 1.73 m2; ambos P = .048), si bien las comparativas entre uno y otro grupo fueron apenas relevantes (P = .06). Seis pacientes del grupo desarrollaron hipercalcemia y 1 angina inestable.
Hubo pocos efectos secundarios en el grupo sometido a denervación renal. Un paciente presentaba un cuadro de ACV isquémico, otro un cuadro de NSTEMI y otro de disección de la arteria renal que fueron, todos, sometidos a implantación inmediata de un stent. Los 4 espasmos que sobrevinieron fueron tratados con nitratos intra-arteriales.
Información sobre Ambas Estrategias
El Dr. Rosa y sus colegas reconocen que el estudio se vio limitado por la falta de un control simulado, como el utilizado en el SYMPLICITY HTN-3, así como por el pequeño número de pacientes, aunque aseguran que el PRAGUE-15 presentó algunas ventajas sobre el ensayo más grande. Los casos secundarios de hipertensión se excluyeron, por completo, confirmándose la adherencia a los tratamientos antihipertensivos antes de la inscripción, asegurando, así, la inclusión de pacientes con verdadera hipertensión resistente, aseguran.
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Felix Mahfoud, del Hospital Universitario Saarland (Hamburgo, Alemania), y sus colegas advirtieron que “el estudio ofrece información interesante sobre la seguridad y eficacia del tratamiento con fármacos intensificados y la denervación renal basada en catéter en pacientes con hipertensión resistente.”
Señalan que el mayor descenso de la presión arterial en al brazo que recibió farmacoterapia se produjo en aquellos capaces de tomar espironolactona, aunque el fármaco tiene efectos secundarios que podrían no ser, totalmente, evidentes durante los primeros 6 meses.
Los editorialistas también ponen en duda el uso del análisis por intención de tratar de los investigadores tildándolo de “cuestionable a la luz del relativamente pequeño número de pacientes y del carácter piloto obvio del estudio por su interrupción prematura.” Añaden que “los análisis por protocolo con la exclusión de aquellos pacientes que recibieron tratamiento subóptimo podría haber arrojado información interesante.”
Aún así, según el Dr. Mahfoud y sus colegas, el estudio plantea importantes dudas clínicas:
- Si la denervación renal es tal eficaz como intensificar el tratamiento farmacológico, ¿hemos de dejar que los pacientes elijan el tratamiento que van a recibir?
- ¿Ha de ofrecerse la denervación renal a aquellos pacientes que no quieren empezar a tomar espironolactona o que corren riesgo de sufrir efectos secundarios al fármaco?
- “Es la denervación renal una opción válida para aquellos pacientes que no responden a la espironolactone?
“A fin de determinar el papel que juega la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión con o sin espironolactone necesitamos estudios clínicos controlados y aleatorizados realizados rigurosamente,” concluyen.
Fuentes:
1. Rosa J, Widimský P, Toušek P, et al. Randomized comparison of renal denervation versus intensified pharmacotherapy including spironolactone in true-resistant hypertension: six-month results from the PRAGUE-15 study. Hypertension. 2014;Epub ahead of print.
2. Mahfoud F, Ruilope LM, Böhm M, Schmieder RE. Aldosterone antagonists and renal denervation: friends or foes [editorial]? Hypertension 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio viene avalado por un proyecto de investigación del Ministerio de Educación de la República Checa así como por los proyectos de investigación UNCE y PRVOUK de la Universidad Carolina.
- El Dr. Rosa no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Mahfoud dijo contar con el apoyo de Deutsche Hochdruckliga und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie y haber recibido subvenciones para su investigación, honorarios como conferenciante y consultor de Boston Scientific, Cordis, Medtronic/Ardian y St. Jude.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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