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En aquellos pacientes de alto riesgo que se someten a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), un índice de masa corporal (IMC) bajo, un marcador de la debilidad, aumenta las posibilidades de sufrir un ACV o de fallecer durante los próximos años. Además, el riesgo que se deriva da un complicacion hemorrágica o en el punto de acceso se ve exacerbado por la presencia de un IMC bajo así como por la presencia de mayor edad, antecedentes de ACV y cuadros de fibrilación auricular (FA), según un estudio publicado en Internet el pasado 20 de noviembre de 2012, previó a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

En ausencia de estas comorbilidades, los pacientes que se someten a una TAVR tienen una esperanza de vida similar a la de aquellos pacientes que tienen su misma edad pero que no padecen estenosis aórtica.

Para el estudio de registro prospectivo, el Dr. Stephan Windecker, y sus colegas del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza), analizaron 389 pacientes con estenosis aórtica de alto riesgo quirúrgico que se sometieron a una TAVR en su centro entre julio de 2007 y 2011.

El Riesgo Evoluciona con los Episodios

De toda la cohorte, el 42.5% de los pacientes desarrolló directamente lesión renal (9.5%), complicaciones hemorrágicas o en el punto de acceso (20.1%) o ACV o muerte (12.9%). Además, entre aquellos pacientes que desarrollaron lesión renal perioperatoria, falleció el 40.5% así como el 41.0% de aquellos que sufrieron complicaciones hemorrágicas o en el sitio de acceso.

Durante el seguimiento medio que se hizo de 1.1. años, el abordaje transapical resultó un predictor de lesiones renales (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.12; IC del 95% 1.00-4.47; P = 0.049) así como de complicaciones hemorrágicas o en el sitio de acceso (CRI 1.78; IC del 95% 1.07-2.96; P = 0.026) si bien no se asoció a un mayor riesgo de ACV o muerte. Un índice de masa corporal (IMC) < 20 kg/m², en cambio, sí aumentó independientemente el riesgo de ACV o muerte (CRI 2.64; IC del 95% 1.25-5.54; P = 0.011). En un modelo multivariable, una edad > 80 años, un IMC < 20 kg/m², antecedentes de ACV y un cuadro de fibrilación auricular (FA) basal fueron todos ellos predictores de muerte o ACV tras complicaciones intervinientes hemorrágicas o en el sitio de acceso (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Multivariables de Muerte o ACV tras Hemorragia en el Sitio de Acceso

Identificando la Vulnerabilidad

Para el estudio, el Dr. Windecker y sus colegas utilizaron el análisis multiestado para calcular la mortalidad y ACV teniendo en cuenta el impacto de los episodios intervinientes. En entrevista con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), alabó a los autores por analizar los predictores de forma tan innovadora. “Este modelo nos dice que si el paciente está muy anfermo, a nivel basal, tiene menos posibilidades de sobrevivir a otro ataque,” dijo.

Básicamente, los hallazgos ofrecen una cierta orientación para ayudar a predecir resultados para aquellos pacientes que presentan múltiples comorbilidades y sufren muchos episodios tras someterse a una intervención, dijo el Dr. Généreux, añadiendo que “seguimos a la búsqueda de una forma de identificar a aquellos pacientes a quienes les irá bien sometiéndose a una TAVR porque, como señalan los autores, cuando la TAVR funciona, la mortalidad baja.”

En la actualidad, los candidatos TAVR son de alto riesgo, advirtió el Dr. Généreux. “Y cuanto más enfermos están, más importante resulta minimizar las complicaciones porque tienen menos posibilidades de sobrevivir al primer ataque,” dijo. “Pero si podemos minimizar la intensidad de éste, entonces sí estaremos marcando la diferencia. Por ejemplo, si tenemos una hemorragia menor, en lugar de una grave, podemos administrar 1 transfusión en lugar de 5, siendo el riesgo de un mal resultado proporcional al número de transfusiones.”

El Dr. Généreux advirtió que “estamos entrando en la era de la miniaturización de los dispositivos por lo que será interesante ver cómo responden los pacientes más frágiles” a medida que las nuevas tecnologías y la cada vez mayor habilidad del operador vayan reduciendo la severidad de las complicaciones postoperatorias. La atención intra-hospitalaria también juega un papel importante en la prevención o minimización de las complicaciones, añadió.

¿Qué Añade un Análisis Multiestado?

No obstante, en una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), se mostró menos impresionado por el análisis de los autores.

“Cualquier estudio que nos ofrezca datos sobre pacientes menos propensos a beneficarse de una TAVR es un estudio de datos importante,” dijo. “Lamentamente, no tengo claro qué eliminar de este estudio.”

“Este impresionante algoritmo multiestado solo me dice que a aquellos pacientes que presentan muchas comorbilidades probablemente no les vaya bien someterse a la intervención,” dijo el Dr. Block. “Pero esto es algo que ya sabemos de otras bases de datos.” Además, dijo, centrarse en los predictores de la mortalidad “hace que nos preguntemos por qué reemplazamos la válvulas ya que no es para salvar vidas pues estos pacientes fallecen por sus otras comorbididades. La razón de que las reemplacemos es para que lleven una vida más cómoda.

“En lo positivo,” continuo, “recopilar este tipo de datos es importante porque nos ayuda a entender qué pacientes deben someterse a una TAVR y cuáles no. Esta base de datos es un intento por minimizar las comorbilidades inherentes a la sustitución de válvulas, o ver cómo interactúan ambas, lo cual es un intento loable. Pero al final, los autores solo dicen que los pacientes frágiles y con determinadas comorbilidades no tendrán un final feliz.

“Lo que todos estamos buscando es algún tipo de índice parecido a una puntación en la escala STS que nos diga, claramente, cuál es el riesgo real de los pacientes que se someten a una TAVR,” dijo el Dr. Block. “Necesitamos una base de datos lo suficientemente grande como para que podamos entender cómo puntuar a estos pacientes con las variables adecuadas.”

Entre tanto, no todos los pacientes mueren por las complicaciones, observó. “Entonces, ¿qué hacemos?, ¿le decimos a todos aquellos que tengan el perfil de comorbilidad descrito en el estudio ‘lo sentimos pero no cumple Vd. los criterios para someterse a una TAVR, así que morirá Vd. de un fallo cardíaco’; es una decisión muy difícil la que hemos de tomar y me parece que el estudio no aporta nada a este respecto,” concluyó el Dr. Block.

Detalles del Estudio

Los pacientes recibieron la bioprótesis de Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) o CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) mediante abordaje transfemoral (79.2%, más de la mitad CoreValve), transapical (19.5%, todos Edwards), o subclavio (1.6%, tofod CoreValve).

La población del estudio se dividió, practicamente, de forma equitativa entre varones (42%) y mujeres (58%), siendo la media de edad igual a 82.4 años. La escala logística EuroScore y la escala STS arrojaron puntuaciones de 24.3 ± 14.2% y 6.8 ± 5.3%, respectivamente.

Todos los puntos finales se identificaron según los criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas.

Declaraciones:

• El Dr. Windecker dijo haber recibido subvenciones de Edwards Lifesciences y Medtronic.

• Los Dres. Genereux y Block no declararon conflicto de interés económico alguno.

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