Un Informe de la ESC Recomienda el Abordaje Radial como el Abordaje por Defecto para la Realización de PCI
Basándose en 2 décadas de experiencia y datos, un amplio panel de expertos europeos ha recomendado el abordaje radial como la primera opción para la angiografía y las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) aunque siempre con operadores experimentados en la materia. El panel ha hecho público una declaración integral actualizada sobre el abordaje radial, definiendo su papel en la práctica contemporánea y ofreciendo orientaciones sobre la técnica y formación al respecto.
“20 años después de su aparición, pensábamos que ya era hora de elaborar ua visión empírica de las implicaciones técnicas, clínicas y organizativas inherentes al uso del abordaje radial,” aseguran el Dr. Martial Hamon, del Hospital Universitario de Caen (Caen, Francia) y sus colegas en una declaración de consenso publicada en Internet el pasado 28 de enero de 2013, previo a su edición impresa en EuroIntervention. El documento es fruto del trabajo de expertos seleccionados por la Asociación Europea de Intervenciones Percutáneas Cardiovasculares, la Asociación de Cuidados Agudos Cardiovasculares y el Grupo de Trabajo de Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología (ECS).
A pesar del crecimiento estable de la técnica, su uso “varía enormemente entre uno y otro operador, entre los distintos hospitales, entre países e incluso entre continentes,” aseguran los autores. Por ejemplo, aunque más de la mitad de las intervenciones que se realizan en Francia, Reino Unido, España e Italia se realizan mediante abordajes radiales, en Alemania menos del 10% de las cateterizaciones se realizan usando dicho abordaje, según un comunicado de prensa anexo. Los datos del registro CathPCI del NCDR aseguran que, en EE.UU., en 2011, el 11% de las intervenciones que se realizaron fueron mediante abordaje radial.
El Abordaje Radial Debería de ser la 1ª Opción
Los autores aseguran que la evidencia acumulativa derivada de los ensayos y registros revela que el abordaje radial es viable como el abordaje por defecto en la práctica rutinaria. “Ahora tras los ensayos RIFLE y RIVAL queda claro que el abordaje radial reduce las hemorragias graves en el sitio de abordaje vascular y como consecuencia, mejora los resultados del paciente, incluida la supervivencia, sobre todo en cuadros de STEMI,” dijo el Dr. Hamon en un comunicado de prensa. “Por lo tanto, es fundamental que los centros PCI utilicen el abordaje radial como la estrategia elegida en pacientes de alto riesgo que sufren síndromes coronarios agudos (SCA) además de las recomendaciones actuales que avalan el uso de las mejores estrategias antitrombóticas.”
Otra de las ventajas derivadas del abordaje radial incluyen una mayor comodidad del paciente y una ambulación más rápida tras la intervención así como una mayor rentabilidad.
Los autores advierten que debería de mantenerse cierta competencia en torno al abordaje femoral dado que podría necesitarse una estrategia de rescate. Posibles contratiempos del abordaje radial tales como una duración más larga de la intervención y una manipulación del catéter en areas cercanas del cuello, que se correlacionan con la exposición a la radiación y con el riesgo de ACV, respectivamente, dependen, en gran medida, de la experiencia del operador y justifican que haya que prestar una atención especial durante la curva de aprendizaje, aseguran.
Como la técnica radial es exigente, observan los autores, tanto los operadores como los propios centros deberían de realizar el volumen más alto posible de intervenciones viables. Tras la curva de aprendizaje, se alcanza una “competencia satisfactoria” cuando más de la mitad de los casos se realizan mediante abordaje radial, con un mínimo de 80 intervenciones al año para cada operador. El informe ofrece un modelo escalonado sobre competencia y aptitud en distintos ámbitos PCI, siendo los pacientes que sufren un SCA o un STEMI los que precisan competencia en un mayor número de casos.
Los autores también ofrecen numerosas recomendaciones en torno a la selección de pacientes, a la opción de muñeca izquierda o derecha, a arteria radial o ulnar así como a la preparación preoperatoria.
Autores Expertos Añaden al Informe Peso Específico
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ian C. Gilchrist, del Hershey Medical Center (Hershey, PA), dijo que el informe viene avalado por varios expertos. “Los autores son todos radialistas que han realizado muchas intervenciones y que saben de lo que están hablando, lo cual enriquece enormemente el informe,” observó.
El documento “codifica algunos principios que hav evolucionado desde el desarrollo de las PCI transradiales en Europa, hace ahora 20 años,” aseguró el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), en comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, algo que es especialmente convincente ya que el autor principal es el pionero en intervenciones radiales, Dr. Ferdinand Kiemeneij. El Dr. Rao ha actuado en calidad de revisor experto del informe.
El documento de la ESC “pone de manifiesto las diferencias existentes entre EE.UU. y el resto del mundo en torno a lo publicado sobre esta cuestión,” dijo el Dr. Gilchrist. Por ejemplo, dijo, aunque las PCI radiales reducen la mortalidad en los IAM, las recientes directrices actualizadas sobre los cuadros de STEMI elaboradas por el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón ni siquiera lo mencionan, mientras el presente documento recomienda el abordaje radial como el abordaje que ha de usarse por defecto.
El Documento de Consenso Da el Empujón que Hacía Falta
Destilar y publicar las “mejores ideas” sobre cómo realizar PCI radiales es muy importante porque la estrategia no se asocia a un producto comercial por lo que no tiene soporte financiero para su diseminación, dijo el Dr. Gilchrist. Por otro lado, el hecho de que las PCI radiales haya sido un movimiento “nacido desde abajo” ha fomentado la cooperación entre sus defensores, sugirió, además un documento de consenso “es una forma estupenda de que los que están empezando aprendan de nuestra experiencia adquirida,” añadió.
El documento “destierra algunos mitos,” advirtió el Dr. Rao. Por ejemplo, añadió, “se cree que el abordaje radial es complicado y precisa un equipo igual de complicado. Pero no es así. Todo lo que precisa es una vaina hidrofílica, un dispositivo de homeostasis, un médico dedicado y un equipo dedicado en un laboratorio de cateterismo.”
Reforzando este último punto, el Dr. Gilchrist advirtió que el personal del laboratorio de cateterismo no solo debe aprender a preparar a los pacientes a saber gestionar las complicaciones sino también a saber cómo adaptar un protocolo postoperatorio. Por ejemplo, dijo, a diferencia de los pacientes intervenidos mediante abordaje femoral, los pacientes radiales suelen ser dados de alta pronto, al día siguiente. Si las enfermeras no lo saben, o sencillamente, si tratan a estos pacientes PCI por igual, todas estas ventajas se desvanecen.
El Dr. Rao abogó por un abordaje escalonado para alcanzar distintos niveles de competencia radial, aunque añadió, “un principio que subyace es que en algún momento, un operador debería de adoptar un abordaje ‘radial en primer lugar’. Hacer incursiones radiales esporádicas es la forma de garantizarse el fracaso.”
El Dr. Gilchrist estuvo de acuerdo pero se hizo eco de la admonición de los autores de no descuidar sus habilidades femorales. Habilidades necesarias no solo como plan de apoyo en caso de fallo radial sino, cada vez más, en la realización de intervenciones que implique la utilización de dispositivos tales como válvulas percutáneas o dispositivos de asistencia cardíaca demasiado grandes para las arterias radiales, advirtió.
¿Un Momento Crítico para el Abordaje Radial en EE.UU.?
El respuesta a por qué EE.UU. sigue, todavía, a la cola del mundo en la adopción del abordaje radial, el Dr. Rao dijo, “probablemente sea una suma de operadores que no se creen los datos, falta de datos en EE.UU. a gran escala y escasez de oportunidades material de formación.” Otro factor, sugirió el Dr. Gilchrist, es ese “anhelo” de búqueda del dispositivo perfecto de cierre que minimice las hemorragias secundarias a los abordajes femorales.
El Dr. Rao dijo que “la próxima generación de intervencionistas probablemente lidere la carga” en favor del abordaje radial en EE.UU. El Dr. Gilchrist se mostró, también, optimista a la hora de adoptar cada vez más operadores norteamericanos. “Que conocidos cardiólogos coincidan en que el abordaje radial debería de ser el abordaje por defecto ha de hacer que los operadores norteamericanos se lo piensen dos veces,” concluyó.
Fuente:
Hamon M, Pristipino C, Di Mario C, et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: Position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and working groups on acute cardiac care and thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Hamon, Rao y Gilchrist no declararon conflicto de interés económico alguno.
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