Un Informe del Registro CathPCI Detalla los Patrones Contemporáneos de Práctica Clínica en EE.UU.

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Nuevos datos de un registro nacional de casi el 85% de los laboratorios de cateterismo arrojó luz sobre los patrones de práctica contemporánea en cardiología intervencionista. Los hallazgos, publicados en Internet el pasado 17 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, no solo ofrecen una imagen general sobre este campo sino que también sugieren oportunidades para la mejora de la calidad, según los investigadores.

El Dr. Gregory J. Dehmer, de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de Texas A&M (Temple, TX), y sus colegas analizaron datos del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares sobre 1.1 millones de pacientes que se sometieron solo a cateterización diagnóstica y 941.248 pacientes que se sometieron a intervención coronaria percutánea (PCI) en 1.488 centros de EE.UU., entre enero de 2012 y junio de 2011.

Aunque ya había información disponible sobre los centros participantes, “esta información nunca se había hecho pública,” dijo el Dr. Dehmer a TCTMD en entrevista telefónica. Los hallazgos del estudio completo incluyen:

Características de los Hospitales: Algunos hospitales (13%) realizaban mas de 1.000 PCI/año, aunque la mitad (49%) realizaban, anualmente, 400 o menos. La ¼ parte (26%) realizaba 200 o menos, lo cual supone el 4% de los casos del registro; el 83% de estos centros con bajos volúmenes de pacientes no tenían soporte quirúrgico.

Características de los Pacientes: 2/3 partes de los pacientes sometidos a PCI eran varones. Aunque la media de edad estuvo en torno a los 65 años, el 12.3% tenía 80 o más años de edad. Las comorbididades fueron prevalentes: el 80% de los sometidos a PCI padecían dislipidemia, el 82.0% hipertensión y el 36.2% diabetes. La mayoría (79.5%) tenía sobrepeso y un IMC de, al menos, 25, y el 43.4% eran obesos, con un IMC de, al menos, 30. Una importante minoría (27.6%) eran fumadores o lo habían sido recientemente.

Presentación Clínica: La angina inestable fue la presentación clínica más frecuente en el 36.7%, seguida de cuadros de NSTEMI en el 17.9%, angina estable en el 17.6% y STEMI en el 15.8%. El 9.0% de los pacientes eran asintomáticos y el 3.0% tenían síntomas, probablemente, no isquémicos. El tiempo medio puerta a balón fue de 64.5 minutos para los pacientes STEMI que llegaron a un centro con capacidad para realizar PCI y de 121 minutos para los pacientes STEMI que precisaron ser trasladados.

Pruebas Diagnósticas: Casi la mitad de los pacientes sometidos a cateterismo diagnóstico (45.5%) se habían sometido, con anterioridad, a alguna prueba de esfuerzo o de imágenes, comparados con el 52.0% de los pacientes sometidos a PCI que eran posibles candidatos para una prueba de esfuerzo. En pacientes PCI sometidos a dicha prueba, la probabilidad de resultados anómales fue del 81.8%. Las imágenes de perfusion miocárdica de esfuerzo se usaron en el 81.9% de los pacientes PCI y las imágenes tomográficas computerizadas (CTA) solo en el 2.7%. En el 13% de las estenosis sometidas a PCI con una una severidad entre el 40% y el 70%, la ¼ parte se sometió a evaluación adicional mediante IVUS (18.5%) o reserva fraccional de flujo (FFR) (7%).

 Características Operatorias: El abordaje femoral se utilizó más del 90% de las veces y el abordaje radial el 8.3% de las veces que se realizó una cateterización diagnóstica y el 6.9% de las veces que se realizó una PCI. Se usó, al menos, 1 stent liberador de fármacos (SLF) en el 69.8% de los pacientes PCI, el 21.5% recibió, al menos, 1 stent de metal desnudo (SMD) y el 8.7% una angioplastia con balón. Se utilizó alguna clase de dispositivo de soporte mecánico en el 2.9% de todas las PCI y las bombas de balón intra-aórtico el 84.4% de las veces. La trombectomía se utilizó en el 5.7% de los casos y los dispositivos de protección embólica en el 8.0% de las intervenciones de injerto en la vena safena. Más de la 1/3 parte (36.8%) fue sometida a compresión manual. La mayoría de los pacientes (86.5%) se sometieron a tratamiento en 1 único vaso, aunque el registro no aludió a las intervenciones por sesiones. Durante la PCI, el 9.9% de los pacientes recibió heparina de bajo peso molecular, el 51.1% heparina no fraccionada, el 55.9% bivalirudina, el 28.7% inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, el 76.0% clopidogrel y el 11.2% prasugrel. El ticagrelor no estuvo disponible durante el período de estudio.

Complicaciones: Episodios adversos tales como shocks cardiogénicos, insuficiencias cardíacas, tamponamientos pericárdicos, ACV/embolias, diálisis, necesidad de someterse a CABG,  hemorragias y muertes fueron más frecuentes en pacientes con cuadros de STEMI (12.4%) que en pacientes con otras indicaciones para la PCI (4.53%). Para el subgrupo STEMI, la mortalidad intra-hospitalaria ajustada fue del 5.2% en los hospitales en el percentil 50 para ese punto final y del 3.3% en los hospitals en el percentil 25. Los restantes pacientes PCI arrojaron un índice de mortalidad no ajustado del 0.65%. Sobrevinieron hemorragias en el 3.85% de los pacientes STEMI y en el 1.40% de otros pacientes.

Margen de Mejora

El Dr. Dehmer llamó la atención sobre el hecho de que muchos centros que realizaron PCI fueron centros de bajos volúmenes de pacientes, advirtiendo así que las directrices sobre PCI de 2011 aseguran que la cifra ideal para un centro es de 400 o más PCI al año. “Los centros con 200 o menos tiene que revisar si realizan, o no, un volumen adecuado de intervenciones,” dijo. “Quizá no deberían de seguir realizando PCI salvo que estuvieran en zonas aisladas geográficamente.” Las estadísticas son “interesantes ahora que, a nivel nacional general, hablamos de desarrollar sistemas para el manejo de los cuadros de STEMI,” añadió.

También llama la atención el hecho de que las CTA se usaron “muy poco” a pesar de que preocupaba que la tecnología no se utilizaría adecuadamente, observó el Dr. Dehmer. “Lo cual es sumamente tranquilizdor, es decir, el hecho de que los médicos no solicitan esta costosa y novedosa prueba, a lo loco.”

Más soprendente fue la falta de protección embólica. “Estos datos son muy claros y aseguran que los dispositivos son beneficiosos en ciertos injertos venosos,” subrayó, añadiendo, “no son perfectos pero funcionan.”

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Hitinder S. Gurm, del Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), comentó que, aún en mitad del boom de los abordajes radiales y FFR, su uso también fue más bajo de lo esperado. “Imagino que si mirásemos datos de 2012, probablemente veríamos un aumento de ambos,” dijo.

La infrecuencia de los dispositivos de protección embólica merece especial atención ya que “es la única métrica que no concuerda con las directrices,” advirtió el Dr. Gurm. “Mientras las directrices defienden, sin fisuras, el uso de la protección embólica, el bajo uso de estos dispositivos sugiere que los médicos son más prudentes y cautos a este respecto. Yo creo que la fuerte desconexión que vemos aquí merece nuevas investigaciones.”

¿Se ven los Médicos llamados a Actuar al Respecto?

Aún así, “me sorprendería que un médico cambiase su práctica clínica tras los resultados de estos datos a nivel nacional. Los médicos solemos dejarnos persuadir cuando vemos nuestros propios datos y los comparamos con los de nuestros colegas.” Aún así es agradable ver lo que ocurre a nivel nacional para poder tener una idea general de conjunto,” concluyó el Dr. Gurm, añadiendo que, “estamos haciendo un trabajo excelente y la comunidad de cardiología debería de estar orgullosa de la alta calidad de la atención que se presta.”

El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), se mostró más cauto con los resultados. Algunos no parecen muy reales, dijo a TCTMD en entrevista telefónica. Por ejemplo, la tasa de mortalidad intra hospitalaria del 0.72% de los pacientes sometidos a cateterismo diagnóstico parece, irrealmente, alta y además es poco probable que más de la mitad de las PCI acarrearan el uso de bivalirudina o heparina, lo cual quiere decir que algunos pacientes habrían recibido más de 1 antitrombina de una sola vez.

El Dr. Brener dijo que una posible explicación es que los datos facilitados en el Registro CathPCI sean, en ocasiones, poco fiables. Solo 25 de los centros participantes son auditados, al azar, cada año, dijo, lo que aumenta la posibilidad de “basura entrante y saliente.”

Despite those limitations, the report is “not altogether bad,” and may spur more discussion on whether low-volume hospitals need surgical backup, Dr. Brener concluded. “It’s very useful . . . so that we have a sense [of current practice].”

A pesar de estas limitaciones, el estudio “éste no es del todo malo,” y elentará el debate sobre si los hospitales con bajos volúmenes de pacientes necesitan, o no, soporte quirúrgico, concluyó el Dr. Brener. “Es muy útil…para hacernos una idea de como está, hoy en día, la práctica médica.”

 

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Fuente:
Dehmer GJ, Weaver D, Roe MT, et al. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: A report from the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Dehmer y Brener report no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Gurm dijo haber recibido financiación para su investigación de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria, los institutos estatales sanitarios y BlueCross BlueShield de Michigan.

 

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