Un Meta Análisis Analiza la Regurgitación Post-TAVR y su Influencia sobre la Mortalidad
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La regurgitación de carácter moderado o severo sobreviene en más de 1 de cada 10 pacientes que se someten a una intervención de sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) y parece duplicar la mortalidad al cabo de 1 año, según un extenso meta análisis que se publicará el próximo 16 de abril de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology. Aunque el impacto pronóstico de la regurgitación leve, una forma de complicación mucho más frecuente, es menos claro, cada intento debería orientarse en minimizar dicha complicación, aseguran los autores.
Investigadores dirigidos por el Dr. Samir R. Kapadia, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), revisaron 45 estudios (2 comparativas aleatorizadas y 43 estudios observacionales) publicados entre 2008 y 2012, incluidos 12.926 pacientes TAVR. Se utilizó el abordaje transfemoral o subclavio en el 65.1% de los casos y el abordaje transapical o aórtico en el 30.9%. El dispositivo autoexpandible CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) se implantó en el 40.7% y la válvula Sapien de balón expandible (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) en el 56.3%.
La Regurgitación Moderada/Severa es Mas Alta con el Dispositivo CoreValve
La estimación conjunta para la incidencia global de regurgitación aórtica moderada o severa, el punto final primario, fue del 11.7% (IC del 95% 9.6-14.1%). A este nivel de severidad, la regurgitación fue más frecuente tras la implantación del dispositivo CoreValve (16.0%; IC del 95% 13.4-19.0%) que tras la implantación de la válvula Sapien (9.1%; IC del 95% 6.2-13.1%; P = 0.005).
La incidencia de la regurgitación fue inversamente proporcional al grado de severidad. Aproximadamente 1/3 parte de los pacientes no revelaron signo alguno de dicha complicación (tabla 1).
Tabla 1. Incidencia de la Regurgitación Aórtica en función de la Severidad
|
Incidencia |
IC del 95% |
Severa |
1.6% |
1.1-2.4% |
Moderada |
10.5% |
8.4-13.1% |
Leve/Trivial |
45.9% |
40.8-51.0% |
Surgieron 3 predictores de regurgitación en 25 estudios:
- Tamaño pequeño de la válvula protésica
- Inadecuada profundidad de implantación
- Calcificación de la válvula aórtica
De estos, solo la puntuación media de cálcio mediante el método Agatston mediante TC se asoció, sin lugar a dudas, al desarrollo de regurgitación moderada o severa (estimación conjunta r = 0.47; IC del 95% 0.30-0.61; P = 0.001).
La regurgitación moderada o severa se asoció a un aumento de la mortalidad a los 30 días (cociente de probabilidades-CP 2.95; IC del 95% 1.73-5.02) y al año (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.27; IC del 95% 1.84-2.81; ambos P = 0.001). La regurgitación leve también se asoció a una mortalidad más alta (CRI 1.829; IC del 95% 1.005-3.329)
Solo ‘Leve’ en el Nombre
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory de Atlanta (GA), dijo que los datos conjuntos sobre la incidencia y relevancia clínica de la regurgitación moderada y severa no son nada nuevo. “Sin embargo, lo que me pareció interesante es que incluso la regurgitación leve tuvo un efecto sobre la mortalidad,” observó. “Aunque el efecto desapareció en el análisis de sensibilidad, apareció como algo que hemos de tener en cuenta.”
El Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estuvo de acuerdo y advirtió que los datos de los ensayos PARTNER ya habían sugerido que la regurgitación leve también podría acarrear un mal pronóstico.
“El problema es que ‘leve’ es muy difícil de definir,” dijo a TCTMD en una entrevista, advirtiendo que las técnicas de imágenes y los esquemas de gradación que se usan para catalogar la severidad de la regurgitación todavía han de estandarizarse y validarse. Además, el grado de regurgitación suele infravalorarse, añadió.
De hecho, una importante limitación del meta análisis es que solo 1 de los ensayos incluidos, el PARTNER, utilizó un laboratorio central ecocardiográfico para determinar la severidad de la regurgitación, observó el Dr. Généreux. Los datos extraídos de otros estudios son subjetivos, dijo, y “cualquier conclusión basada en estas clasificaciones ha de tomarse con mucha cautela ya que estamos comparando manzanas con naranjas.”
Todo Depende del Timing
Otra fuente de incertidumbre, advirtió el Dr. Généreux, es la que guarda relación con los distintos tiempos que se usaron para evaluar la regurgitación en diferentes estudios, inmediatamente después de la intervención o transcurridos 30 días. Una diferencia importante, dijo, porque con la válvula Edwards puede producirse una regresión espontánea de la regurgitación con el paso del tiempo. El Dr. Block dijo algo parecido sobre el dispositivo CoreValve, advirtiendo que los filamentos siguen expandiéndose transcurridas 36 horas.
El tiempo óptimo para evaluar la regurgitación es importante pero ahora no sabemos cuál es, dijo el Dr. Block. “Al final lo que necesitamos es una evaluación a gran escala de la regurgitación aórtica y de su impacto en los resultados que incluya un análisis cuantitativo de la regurgitación aórtica consensuado cuando llegue la hora de calcular dicha regurgitación tras la TAVR. Es entonces cuando podremos empezar a hacer comparativas razonables,” añadió.
Ninguno de los predictores de regurgitación identificados aquí será ninguna sorpresa para los médicos del campo de la TAVR, dijo el Dr. Block. Tanto él como el Dr. Généreux coincidieron con los autores en que la ecocardiografía en 3D y la TC son capaces de ofrecer un dimensionamiento más preciso del anillo para aydar a reducir la discordancia válvula-anillo. El Dr. Block advirtió que en la Universidad Emory, los operadores favorecen el dimensionamiento del balón, si bien admitió que esta práctica hace que les consideren “lobos solitarios.”
La calcificación severa, otro predictor de la regurgitación, es más difícil de manejar, advirtió el Dr. Généreux. “Podemos postdilatar, pero algunas evidencias sugieren que esto aumenta el riesgo de sufrir un ACV, así que ha cierta compensación,” comentó.
Al final, los operadores deberían de ser agresivos e intentar minimizar la fuga paravalvular y la regurgitación aórtica, dijo el Dr. Généreux, si bien los métodos utilizados son “bastante primitivos.” Aún cuando la TAVR la realizan operadores altamente experimentados que utilizan modalidades de imágenes óptimas, es probable que resulte en una importante cantidad de regurgitación, observó.
Mejores Dispositivos, Cruciales para llegar a una Solución
El Dr. Block envió un mensaje similar. “La regurgitación aórtica tras la TAVR es un asunto serio,” dijo. “Estoy de acuerdo en que todo debe de realizarse antes de la intervención para garantizar el adecuado dimensionamiento de la válvula y así luego poder desplegarla con cuidado para que cualquier fuga que pueda producirse sea mínima. No obstante, en muchos casos esto es algo que, sencillamente, no se puede lograr.”
Esto es entendible, dijo el Dr. Block, porque en EE.UU., la TAVR se realiza con dispositivos de 1ª generación. “Dispositios que hacen su trabajo razonablemente bien, aunque no son perfectos,” observó. “Hemos de confiar en las válvulas de última generación para que resuelvan el problema con un mejor diseño e ingeniería. Si no pueden, entonces la TAVT tiene un grave tendón de Aquiles.”
Hasta que la TAVR no pueda reducir notablemente la incidencia de la regurgitación, no podremos hacerla extensible a pacientes más jóvenes de menor riesgo, añadió el Dr. Généreux. “No obstante, estoy bastante seguro de que los nuevos dispositivos serán capaces de abordar esta cuestión,” concluyó.
Fuente:
Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: Meta-analysis and systematic review of literature. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1585-1595.
Declaraciones:
- Los Dres. Kapadia y Généreux no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Block dijo haber sido investigador del PARTNER y tener participaciones accionariales en DirectFlow.
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