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Contrario a los resultados que arroja el ensayo aleatorizado CLOSURE I, un meta análisis de estudios observacionales sugiere que en pacientes con ACV de origen desconocido y foramen oval permeable (FOP), el cierre percutáneo del defecto es más efectivo para la prevención de futuros episodios neurológicos que sólo el tratamiento médico. Los hallazgos se publicaron en julio de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Samir R. Kapadia, MD, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), evaluaron los datos de 48 estudios observacionales, incluidos 39 que refirieron episodios neurológicos recurrentes tras el cierre del FOP mediante técnicas transcatéter (n = 8.185) y 19 tras tratamiento médico (n = 2.142). Entre estos, 10 estudios (n = 1.886) compararon directamente ambos abordajes.

Los Estudios Comparativos de un Único Brazo Coinciden

Tras realizar los ajustes necesarios, la incidencia conjunta de episodios neurológicos en pacientes sometidos al cierre del FOP fue de 0.8 por cada 100 pacientes-años, por 5.0 en pacientes a tratamiento médico, un descenso de casi el 84%. Asimismo, estudios comparativos también han revelado una clara ventaja del cierre (riesgo relativo-RR 0.25; IC del 95% 0.11-0.58; P = 0.002).

Además, en estudios que se centraron en la terapia médica, el tratamiento con anticoagulantes parece que fue superior a la terapia antiplaquetaria, arrojando un índice estimado de 2.2 episodios neurológicos por cada 100 pacientes-años y de 4.3 para aquellos pacientes que recibieron tratamiento antiplaquetario (RR 0.58; IC del 95% 0.41-0.82).

El cierre mediante técnicas transcatéter reveló un alto índice de éxito operatorio (> 99%) y reintervenciones durante el seguimiento, calculado en torno al 0.9%. Sin embargo, el índice total de complicaciones fue más alto con el cierre percutáneo que con el tratamiento médico, arrojando 4.1 y 0.4 episodios, respectivamente, por cada 100 pacientes-años. La complicación derivada del cierre más frecuente fue la arritmia auricular (3.9%). Hubo complicaciones hemorrágicas en el 1.7% de los pacientes sometidos a técnicas transcatéter y en el 1.1% de aquellos sometidos al tratamiento médico.

Factores que Podrían Influir en los Resultados

Los investigadores también valoraron cómo influyeron los diferentes factores clínicos y morfológicos en los resultados con las distintas estrategias de tratamiento.

Por ejemplo, la presencia de aneurisma septal auricular no influyó mucho en aquellos pacientes sometidos a cierre percutáneo pero sí aumentó, ostensiblemente, el riesgo en aquellos que recibieron tratamiento médico, en casi 0.03 (IC del 95% 0.01-0.05). Asimismo, aunque en muchos más pacientes, un shunt grande pretratamiento no influyó en los resultados tras el cierre del FOP, sí coincidió con índices más altos de ACV o AIT en el brazo a tratamiento médico.

Una vez más, no se observó diferencia alguna en la recurrencia de los episodios entre subgrupos más jóvenes (≤ 60 años) y más mayores en pacientes sometidos al cierre, si bien a mayor edad mayor riesgo para aquellos tratados sólo con fármacos (RR 3.27; IC del 95% 1.48-7.22). El shunt residual, que descendió del 25.4% post-intervención al 6.3% a largo plazo, no predispuso a los pacientes a más episodios. De hecho, aquellos pacientes que experimentaron ACV o AIT fueron menos propensos a tener dicho shunt lo cual, según los autores, sugiere que muchos episodios recurrentes no se asocian al FOP.

Los autores concluyen que “una meticulosa atención a la selección de pacientes con historias detalladas y exámenes diagnósticos que ayuden a descartar otras etiologías de ACV y maximizar la probabilidad de tromboembolismo paradójico como una etiología para el ACV mediante evaluación detallada de la morfología y trombofilia del FOP puede ayudar a identificar a aquellos pacientes en riesgo de sufrir episodios neurológicos recurrentes secundarios a tromboembolismos paradójicos a través del FOP.”

Los Datos Observacionales transmiten Poca Confianza

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que “los resultados son tan dispares entre el cierre y el tratamiento médico que, no cabe duda, de que se desprende que el cierre podría ser una terapia válida a perseguir.” Pero, mientras la conclusión del presente estudio siga en “clara contraposición” a lo descrito en el ensayo CLOSURE I, añadió, “seguiremos en el atolladero.”

“Como todos los meta análisis, éste corre el peligro de hacer generalizaciones que podrían no ser reales por los criterios de inclusión y exclusión o bien porque los protocolos de los estudios analizados no son los mismos,” explicó.

El Dr. David E. Thaler, del Centro Médico Tufts (Boston, MA), fue más claro. Dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que mientras el Dr. Kapadia y sus colegas “hablan sólo de boquilla” sobre las limitaciones de los estudios observacionales, los investigadores aseguran que estas han sido, ya, superadas por los abundantes datos que se tienen.

No obstante, el Dr. Thaler rebatió esto asegurando que un reciente meta análisis que incluyó a casi los mismos estudios observacionales, reveló una ventaja parecida para el cierre del FOP, desenterrando varias fuentes de sesgos en la literatura médica (Kitsios GD. Stroke. 2012;43:422-431).

Por ejemplo, el ACV fue el episodio índice en el 76% de los estudios sobre el tratamiento médico por el 63% de los estudios sobre el cierre, situando a los grupos a tratamiento en un nivel diferente de riesgo de episodios recurrentes desde el principio, aseguró el Dr. Thaler. También se utilizó un método de cribado validado para ACV recurrentes en el 88% de los estudios médicos pero sólo en el 47% de los estudios del cierre, sugestivo de que podrían haberse pasado por alto episodios en estos últimos.

“Lo más importante es que hay muchos sesgos en las series de casos,” dijo el Dr. Thaler, coautor de un informe anterior. “La diferencia en el resultado entre las estrategias del FOP podría haberse vaticinado sólo por la forma en la que se organizaron los estudios.”

La Lupa sobre la ‘Culpabilidad’ del FOP

El Dr. Thaler dijo que el primer paso hacia una comparativa útil es determinar si el FOP de un paciente fue instrumental a la hora de causar el episodio o, sencillamente, un inocente transeúnte. Según un modelo desarrollado por el estudio RoPE (Riesgo de Embolismo Paradójico), el FOP probablemente, sea patogénico en pacientes más jóvenes que no presentan enfermedad vascular y que tuvieron su ACV índice localizado en una zona determinada, explicó, mientras el FOP probablemente sea incidental en pacientes más ancianos con múltiples factores de riesgo de ACV tales como diabetes e hipertensión.

El siguiente paso sería identificar todos aquellos posibles factores predictivos de recurrencia en pacientes propensos a un FOP patogénico, dijo el Dr. Thaler. Aunque algunos de los candidatos más atractivos incluyen el aneurisma septal auricular, el septum hipermóvil, el shun en reposo y la trombofilia, advirtió, aunque ninguno de estos ha podido ser identificado.

“Yo creo que el embolismo paradójico es real y que el cierre del FOP tiene todo el sentido del mundo,” dijo. “Pero debemos identificar a los pacientes adecuados, utilizar los dispositivos correctos y no causar problemas. Incluso entonces, la embolización paradójica es una mecanismo de bajo riesgo de ACV.”

¿Llegará el Cierre a tener la Importancia del RESPECT?

Hasta la fecha, el CLOSURE I es la piedra de toque por excelencia, dijo el Dr. Sommer. El ensayo “confirmó sin lugar a dudas la opinión de aquellos contrarios al cierre del FOP, en primer lugar,” pero, al mismo tiempo, tenían las deficiencias necesarias como para no cambiar la opinión de los defensores del cierre del FOP, dijo, añadiendo que, sin embargo, la mayoría de intervencionistas que realizan esta intervención suelen ser “mucho más cautos en aquellos pacientes cuyo FOP deciden cerrar.”

Entre tanto, el Dr. Sommer dijo, “todos estamos esperando conteniendo la respiración” los resultados del ensayo aleatorizado RESPECT, que se publicarán en el simposio sobre Terapéutica Cardiovascular Transcatéter que se celebrará el próximo mes de octubre. “Si, finalmente, este ensayo da negativo, creo que es cuestión de tiempo que el cierre del FOP, tal y como lo conocemos, desaparezca,” concluyó.

 

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Fuente:
Agarwal S, Bajaj NS, Kumbhani DJ, et al. Meta-analysis of transcatheter closure versus medical therapy for patent foramen ovale in prevention of recurrent neurological events after presumed paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol. 2012:5:777-789.

 

Declaraciones:

• El Dr. Kapadia no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Thaler dijo ser miembro del comité de redacción del ensayo RESPECT, investigador principal del ensayo REDUCE y asesor de WL Gore.
• El Dr. Sommer dijo ser formador médico para AGA Medical y WL Gore y miembro de la junta asesora médica de Coherex.

 

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