Un Meta Análisis Avala el Beneficio de la Revascularización Completa en el Manejo de STEMI

Para pacientes víctimas de un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) con enfermedad multivaso, la revascularización completa durante la intervención índice parece reducir el riesgo de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves). La diferencia se ve condicionada por descensos de IM recurrentes y nuevas revascularizaciones, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 2 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Heart.

Los hallazgos sugieren un “cambio del paradigma” alejándose de la idea de que hay más complicaciones isquémicas con revascularizaciones completas, tal y como aseguró el autor del estudio, Dr.  Eliano P. Navarese, de la Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf (Düsseldorf, Alemania), a TCTMD en entrevista telefónica. Esta nueva postura, añadió, debería de reconocerse a no mucho tardar por los comités que elaboran las guías y directrices.

El Dr. Navarese y sus colegas recopilaron datos de 7 ensayos, incluidos el CvLPRIT y PRAMI, aleatorizando a un total de 1.303 pacientes STEMI con enfermedad multivaso a ser revascularizados por completo (n = 637) o “de forma incompleta” (n = 666) durante la intervención índice. El grupo revascularizado de forma incompleta incluyó PCI (intervención coronaria percutánea), solo, en el vaso causante e intervenciones en fases. El seguimiento medio fue de 12 meses.

El punto final primario del meta análisis fueron los MACE, cuyos componentes variaron entre los distintos estudios pero que incluyeron, habitualmente, la mortalidad, los IM recurrentes y las nuevas revascularizaciones. Las revascularizaciones completas acarrearon riesgos más bajos de MACE, IM recurrentes y nuevas revascularizaciones (tabla 1). Los índices de mortalidad cardiovascular y por todas las causas no variaron entre uno y otro grupo.

Tabla 1. Resultados Clínicos a los 12 Meses

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Los hallazgos fueron similares tras los ajustes para la variación en la duración del seguimiento tanto entre los distintos estudios como cuando se compraron las revascularizaciones completas con las realizadas, solo, en el vaso causante. Enfrentar la revascularización completa durante la intervención índice con las intervenciones por fases, no obstante, no reveló diferencia alguna en los resultados clínicos.

Los Resultados Desafían a las Directrices

Las actuales directrices europeas y norteamericanas abogan por la realización de PCI, solo, en el vaso causante en pacientes víctimas de STEMI que están hemodinámicamente estables, el documento norteamericano contiene, incluso, una recomendación clase III (indicativa de daños) contraria a la revascularización completa. No obstante, estas recomendaciones se basan, en buena medida, en datos observacionales.

Desde que se publicaron las directrices, los ensayos PRAMI y CvLPRIT han revelado mejores resultados con el abordaje completo, lo que ha hecho que el Colegio Americano de Cardiología eche marcha atrás en cierto sentido en su postura contraria a la revascularización completa al retirar una de sus recomendaciones de “Elegir Sabiamente”.

No obstante, el Dr. Navarese sostiene que hay suficientes evidencias como para proceder a cambiar las directrices, citando la consistencia existente entre el presente meta análisis y uno anterior que él y sus colegas publicaron en 2011.

“Con los recientes avances hechos en la estrategias quirúrgicas, que van desde las angioplastias con balón hasta los SLF (stents liberadores de fármacos) de última generación, pasando por nuevos regímenes antitrombóticos y antiplaquetarios, sumado a una mayor experiencia de los operadores en este sentido, las PCI multivaso completas han demostrado ser viables y seguras durante un cuadro de STEMI,” aseguran los autores. “La intervención por fases o la intervención diferida, por otro lado, podrían no alcanzar una magnitud similar del efecto, ya que la mayoría de los episodios adversos sobrevienen durante la fase inicial tras sufrir el STEMI.”

Los resultados del meta análisis “asumen la especial importancia en los cuadros de STEMI,” añaden. “De hecho, vienen a confirmar la afirmación de que las otras lesiones no causantes pueden ser un entorno protrombótico durante la fase aguda y, si no son tratadas, debutar como un nuevo IM convirtiéndose, entonces, en lesiones causantes, acarreando, en última instancia, una mayor carga isquémica y peores resultados clínicos.”

Los Resultados son ‘Demasiado Buenos para ser Verdad’

No obstante, el Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina Langone de la NYU (Nueva York, NY), puso en duda la magnitud de algunas de las diferencias observadas, al asegurar que los descensos de los IM recurrentes y la tendencia observada hacia menos muerte cardiovascular son “demasiado buenos para ser verdad.”

“Con solo 1.300 pacientes de 7 ensayos aleatorizados, el análisis carece del potencial estadístico necesario para reflejar episodios objetivos tales como la muerte o los IM,” dijo a TCTMD en comunicación por email. “Demostramos que el meta análisis tradicional es problemático ya que no tiene en cuenta el potencial estadístico para detectar una diferencia.”

Utilizando técnicas más sólidas que tienen en cuenta el tamaño acumulado de la muestra, “demostramos que el presente cuerpo de datos es lo bastante sólido como para confirmar un descenso de los MACE condicionado por descensos en la realización de nuevas revascularizaciones, sin evidencias sólidas para la mortalidad ni los cuadros de IM,” dijo el Dr. Bangalore. Estos hallazgos están confirmados por ensayos más recientes, incluidos el DANAMI3-PRIMULTI y el PRAGUE-13, añadió.

Tendremos más información sobre las revascularizaciones completas, más adelante, cuando se complete ensayo COMPLETE de 3.900 pacientes, dijo el Dr. Bangalore. Entre tanto, añadió, “los ensayos aleatorizados apuntan, al menos, que no se deriva perjuicio alguno de una revascularización completa, lo cual sugiere un beneficio. Ésta podría ser otra área en la que se equivocó el comité redactor de las directrices al basarse en estudios observacionales.”

El Dr. Bangalore sugirió que puede haber llegado el momento de un cambio en el sentido de que las “directrices deberían de estar más abiertas a que la revascularización completa pase a ser una indicación clase IIB. No obstante…, todavía no hemos llegado a un punto en el que deba de ser una indicación clase I.”

Kowalewski M, Schulze V, Berti S, et al. Complete revascularization in ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease: meta-analysis of randomised controlled trials. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Bangalore y Navarese no declararon conflicto de interés alguno.

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