Un meta análisis de recientes ensayos aleatorizados comparó las PCI (intervenciones coronarias percutáneas) realizadas mediante abordaje femoral o radial en pacientes víctimas de SCA (síndrome coronario agudo) confirmando importantes descensos de mortalidad, episodios cardíacos adversos graves (MACE) y hemorragias graves con el abordaje radial. El estudio, dirigido por el Dr. Giuseppe Andò, de la Universidad de Messina (Messina, Italia), se publicó en Internet el pasado 10 de noviembre de 2015, previo a su edición impresa en Annals of Internal Medicine.

“Estos hallazgos se aplican a pacientes de todo el espectro de SCA sometidos a tratamientos invasivos y consolidan el papel que juega la intervención transradial como intervención salva-vidas, garantizando una actualización de las actuales recomendaciones de las directrices,” aseguran los autores.

De los 17 ensayos en la literatura médica, los investigadores incluyeron 4 en su análisis: un total de 17.133 pacientes, que se consideraron de una calidad adecuadamente alta: RIVAL (2011), RIFLE-STEACS (2012), STEMI-RADIAL (2014) y MATRIX (2015). Individualmente, estos ensayos incluyeron diferentes proporciones de pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) en lo que a la mortalidad se refiere. Tanto el STEMI-RADIAL como el RIVAL no arrojaron diferencia alguna en la mortalidad en lo que a la vía de abordaje se refiere mientras que el MATRIX reveló un descenso de la mortalidad por todas las causas y el RIFLE-STEACS un descenso de la mortalidad cardíaca, ambos con el abordaje radial.

Recopilando los datos, Andò et al revelaron que el abordaje radial se asoció a descensos de la mortalidad, MACE y hemorragias graves a los 30 días, si bien las intervenciones realizadas con el abordaje radial duraron algo más y tuvieron un mayor índice de cruzamiento (6.3% vs. 1.7%).

Las Hemorragias se asociaron a la Supervivencia

Aunque los autores reconocen que sus hallazgos se ven limitados por diferentes resultados y “modificadores del tratamiento” entre los distintos estudios, incluida la experiencia del operador a la hora de realizar intervenciones radiales así como el uso de anticoagulantes concurrentes, advierten que se observaron mejoras en la mortalidad por todas las causas con el abordaje radial en pacientes con y sin STEMI, incluso después de tener en cuenta la heterogeneidad del ensayo.

“El descenso observado de la mortalidad con el abordaje radial se alcanzó parejo a los descensos observados en los MACE y las hemorragias, ambos relacionados con el punto de acceso o abordaje según las definiciones de los ensayos,” añaden los autores. “Ha ido observándose, cada vez más, con el paso del tiempo en estudios intervencionistas, la existencia de un nexo entre hemorragias y episodios isquémicos, incluida la mortalidad, avalada por la idea de que las estrategias hemorragias también se asociados a una mejor supervivencia en pacientes víctimas de SCA.”

Los autores aseguran que estos hallazgos garantizan la inclusión de directrices PCI y de hecho, las directrices europeas se actualizaron en agosto de 2015 para avalar el uso del abordaje radial en detrimento del femoral en pacientes víctimas de SCA a fin de reducir tanto las hemorragias como la mortalidad por todas las causas. Las directrices ACCF/AHA/SCAI de 2011 para las PCI, no obstante, todavía no han actualizado sus recomendaciones radiales. Dieron a la opción de abordaje radial sobre femoral una recomendación Clase IIa, sobre todo para prevenir las complicaciones en el punto de acceso/abordaje, sin hacer mención alguna de la mortalidad.

Llamada a las Armas a favor del Abordaje Radial

En un editorial acompañante, el Dr. Michael P. Savage, del Hospital Universitario Thomas Jefferson (Philadelphia, PA) y su colegas se refirieron a estos hallazgos como una “llamada a las armas” para los cardiólogos norteamericanos.

“Esto no quiere decir que la arteria radial ha de verse como la vía exclusiva o por defecto para la realización de intervenciones cardíacas,” aseguran. “Como el buen vino, el mejo tratamiento médico ha de ser uno equilibrado. El mensaje para los cardiólogos intervencionistas, tanto de EE.UU. como del extranjero, es que la mejor forma de atender a nuestros pacientes es tener operadores capaces de realizar intervenciones a través de brazos y piernas.”

Comentando también el estudio a TCTMD, la Dra. Binita Shah, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva Nueva (Nueva York NY), coincidió con los beneficios declarados del abordaje radial tanto por los autores como por los editorialistas, aunque señaló que las exigencias técnicas de la intervención, así como su acusada curva de aprendizaje no pueden dejarse de lado.

“Podría haber una importante tortuosidad en la arteria subclavia y variación en la respiración, lo cual podría hacer difícil canular la arteria coronaria en cuestión y dar un buen soporte durante la realización de una PCI,” observó en comunicación mantenida por email.” Además, la arteria radial es más propensa a sufrir vasoespasmos que pueden llegar a limitar su capacidad de torsión. Por último, el calibre de la arteria radial de un paciente podría limitar el uso de dispositivos más grandes.”

Este tipo de limitaciones son cada vez menos frecuentes a medida que va avanzando la tecnología y van mejorándose los resultados, añadió Shah. “El uso de agentes vasodilatadores apropiados, alambres-guía hidrofílicos con una punta de calibre t más pequeña, catéteres y alambres-guía universales, vainas de tamaños más pequeños y la disponibilidad de vainas hidrofílicas largas han posibilitado que los operadores aumenten sus índices de éxito PCI en las anatomías más difíciles.”

En líneas generales, los datos favorables al abordaje radial son “tranquilizadores y la preferencia de los pacientes también es favorable al abordaje transradial,” añadió. Esto ha llevado a un aumento en el número de PCI realizadas mediante abordaje de la arteria radial. “Nuestros números en EE.UU., no obstante, son peores que los de Europa y Canadá, quizá debido a la necesidad de hacer una inversión de tiempo que nos permita alcanzar la experiencia apropiada, lo cual, es difícil de hacer en nuestro sistema actual donde el tiempo se asocia a la carga de trabajo y donde los sistemas predominantes se basan en la unidad de valor relativo.”

Fuente:
1. Andò G, Capodanno D. Radial versus femoral access in invasively managed patients with acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Andò y Shah no declararon conflicto de interés alguno

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